患者签名：
如果患者无法签署，请其授权委托人或法定监护人签名：与患者关系：
备注：请反正页打印，若页码超过3页，请患者或患者授权委托人在每一页上按手印。
【拟行手术日期】
【拒绝手术可能发生的后果】
【患者自身存在高危因素】
【高值医用耗材】术中可能使用的高值医用耗材：
□自费□对策：
医师告知我如下可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术式根据不同病人的情况有所不同，医师告诉我可与我的医师讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医师讨论。
1. 我理解任何手术麻醉都存在风险。
2. 我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。
3. 我理解此手术可能发生的风险及医师的对策：
1）
2）
4. 我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。
5. 我理解术后如果我的体位不当或不遵医嘱，可能影响手术效果。
特殊风险或主要高危因素：
一旦发生上述风险和意外，医师会采取积极应对措施。
医师陈述
1、根据患者的病情，患者需要进行上述诊断、治疗措施。该措施是一种有效的诊断、治疗手段，一般来说是安全的，但由于该措施具有创伤性和风险性，同时由于病情的关系及个体差异，依据现有医学科学技术的条件，施行该手术不排除可能出现无法预料或者不能防范的不良后果和医疗风险。因此，我们不能向患者保证措施的效果。一旦发生上述风险或其他意外情况，可能加重原有病情、出现新的病变（损害）甚至危及生命，医务人员将按医疗原则予以尽力抢救，但仍可能产生不良后果。
2、我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。我认为患者或患者委托人已知并理解了上述信息。
手术者签名：经治医师签名：
患者知情选择
医师已经告知我各种治疗方案的优、缺点，我选择医生建议拟行的手术方式进行治疗。医师已将对我进行的手术方式、此次手术及手术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法进行了充分告知，并且解答了我关于此次操作的相关问题，我已充分理解，且愿意承担风险。我同意将要进行的手术方式并同意在手术中医师可以根据病情对预定的手术方式做出调整。我授权医师对手术切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。我理解我的手术需要多位医师共同进行。我并未得到手术百分之百成功的许诺。因系本人意愿，目前及以后不再对上述问题提出异议。
XXXXXX医院
手术知情同意书
患者姓名：
性别：
年龄：
病历号：
签署日期：年月日
医师已告知我患有，需要在麻醉下进行手术。
【疾病介绍】
【拟行手术指征及禁忌症】
【替代医疗方案（不同的治疗方案及手术方式介绍）】
根据您的病情，目前我院主要有如下治疗方法和手术方式：
1.
2.
【建议拟行手术名称】
【手术目的】
【手术部位】