泰山保险重大案件询问笔录
您好，我是泰山保险_____分公司的工作人员，现就案件相关问题向当事人进行核实，希望您能如实回答，如在回答叙述中有故意隐瞒或者欺骗行为，当事人需要承担相应的法律责任。

一、车辆基本情况
◆请问：出险车辆车牌号和车架号是多少？
答：
◆请问：您和被保险人以及您和行驶证车主的关系？被保险人及行驶证车主的联系电话？
答：
◆请问：如被保险人与行驶证车主不同，请说明原因？车辆平时由谁使用？何种用途？
答：
◆请问：车辆是否转让，何时转让，是否办理过户手续？
答：
◆请问：该车车况如何，是否进行过修理，最近一次修理在哪一家修理厂？
答：
二、当事人基本情况
◆请问：您是此次出险的被保险车辆驾驶员吗？姓名是什么？
答：
◆请问：此次事故发生时。

您驾车是何时从何处出发？具体行车路线？所要到达的目的地？此次驾车出行的原因？出险前曾和谁在一起（姓名、联系方式）？在哪吃的饭？
答：
◆请问：出险时车上有几个人？分别坐在那个位置叫什么名字、联系方式、与您的关系及
是否有人员受伤？受伤部位和程度？
答：
三、出险经过
◆请问：此次事故发生的具体时间、地点、天气状况如何？
答：
◆请问：此次出险时，您驾车行驶方向、车道及当时车速多少？报案地点是否为第一现场？
车辆是否移动过？
答：
◆请问：您能详细叙述一下事故的详细经过吗？此次出险造成哪些损失（包括三者损失）；
答：
事故现场示意图
◆请问：您当时由谁拨打了我司报案电话，出险后您采取了哪些措施，都联系了谁？与
你什么关系？（联系方式是多少？）先后向哪些部门报案？公安机关人员核实到达
现场？您与公安机关人员处理此次事故的详细经过？
答：
◆请问：此次出险时，您及您车上乘员是否都系了安全带，您的车辆目前已累计行驶多
少公里？您的油箱所剩多少燃料？出险后，您从哪一个门下车？
答：
◆请问：您车的施救情况：如何联系的救援？哪家救援公司？
答
◆请问：被保险车辆施救过程？救援费用是多少？
答：
◆请问：您的车辆选择何处维修？为何选择这家修理厂？
答；
◆请问:您还有什么其他情况需要补充？如有，请陈述。

答：
泰山财产保险股份有限公司_____分公司若在此事故调查、审核过程中，存在需要由当事人继续补充说明的问题，请当事人予以配合。

当事人若对以上记录内容无异议，回答内容全部属实，均已核对无误。

当事人签字确认：
日期：年月日
泰山财产保险股份有限公司_____分公司查勘定损员签章：
日期：年月日。