房屋安全鉴定委托单
编号：
业主名称
房 屋 房屋地址
基
本
房屋结构
情
房屋用途
况
房屋产权性质
建造年代 建筑面积 平面形式
层数 产权证编号
1、○年代久远（年久失修）；○建筑
材料不达标；○雨水浸泡；○墙体不同
房 程度开裂；○地基基础（墙基）疏松；
屋
○白蚁蛀蚀；○结构老化；○钢筋锈 蚀；○屋面严重渗水；
现 2、○房屋在竣工使用后没有办理相关
手续；
状 3、○其他。
1、○危房鉴定 ；○完损等级鉴定
；○相邻施工影响鉴定 ；○安全可
鉴 靠性鉴定 ；○抗震鉴定；○ 灾后 定 鉴定 ；
目
2、○其他。
的
及
内
容
我愿按技术服务要求提供有关资料和配合工作，并按规定承担所需费用。
委托人 （单位）：（盖章）
经办人：
身份证号：
身份证号：
联系电话：
申请日期：
年
月
日
经审核：符合我中心房屋鉴定受理有关规定，同意受理。
受
理 经办人：
意 见
费用(实收、预收)：
元
受理日期： 领取日期：
受理电话：
单位 ：（盖章）
南宁市房屋安全鉴定设计中心
Байду номын сангаас