领用联单 数量
领用人（签名）
领用联单 号起始号
领用联单 号终止号
领用人联系电话：
审核发放人：
年
月
日
注：1、危险废物转移联单领用后，应严格按照有关管理规定运行，否则将负法律责任。 2、此表一式两份，领用单位和环保分局各留一份存档。
青岛市城阳区危险废物转移联单领用备案表
□市内转移
□跨市转移
领用单位名称（公章）
单位地址
联系人
联系电话
所属行业
首次领用 是□ 否□
危险废物处置（利用）单 位名称
单位地址
联系人
上次领用时间 联系电话
Hale Waihona Puke 危险废物 编号危险废物 名称
主要有害 成分
本次危险
年产生量
危险废物
废物转移
（吨）
处置方法
数量（吨）
利用方法