转院知情告知书
尊敬的患者、被授权委托人：
1、根据患者目前的病情进展，超出我院目前的诊疗范围和诊疗水平，建议患者转上级医院进一步诊断或治疗。

2、如果不及时转上级医院进一步诊治，根据病情不同可能会出现病情加重，使以后的治疗变得更加困难，以及无法治愈或丧失最佳治疗时机，严重者甚至导致死亡的不良后果。

3、转院过程中可能出现的风险及不良后果：
①有可能导致病情反复甚至加重，从而为以后的诊断和治疗增加困难，甚至使原有疾病无法治愈或者使患者丧失最佳治疗时机，也有可能促进或者导致患者死亡；
②有可能出现各种感染或使原有的感染加重、伤口延迟愈合、疼痛等各种症状加重或症状持续时间延长，增加患者的痛苦，甚至可能导致不良后果；
③患者有可能会出现某一个或者多个器官功能减退、部分功能甚或全部功能的丧失，有可能诱发患者出现出血、休克、其他疾病和症状，甚至产生不良后果；
④有可能导致部分检查或治疗重复进行，有可能导致诊治费用增加；
⑤有可能增加患者其他不可预料的风险及不良后果。

4、转院方式：
①我们建议联系救护车进行转院。

因为救护车配备专业的医疗设备、经过专业培训的医务人员，而且在紧急情况下救护车不受交通规则限制能节约很多时间。

通过转院能够最大限度地保护患者的安全和争取治疗时机。

②我们不建议患者或家属通过出租车或自备车等自行转院，因为这可能使转院时间延长，紧急情况下如遇交通阻塞可能使您无法及时到达目的医院。

如果在转院过程中出现病情加重或出现生命危险等情况也无法得到及时救治。

患方声明：
本人（或是患者的监护人）已年满18 周岁且具有完全民事行为能力，医务人员已将上述风险及有可能发生的其他风险向我作了详细的告知，我也完全理解上述所说的内容。

本人经过慎重考虑后选择转送方式：
□救护车转院
□自行转院（自愿承担自行转院的所带来风险和后果。

本人自行转院产生的不良后果与医院及医务人员无关。

）
医师签名：
告知时间：年月日点分
患者、或被授权委托人签名：
决定时间：年月日点分。