亲属关系
去年全年之收入来源(含养老金、政府补助、杂零工收入…等)
收入
金额
申请人
员关单位审核
人资总监审核
总裁核准
□符合条件且凭证完整
□不符合、退回
签名：
拟依规定发给补助
元
签名：
填表日期：年月日
员工困难救助申请表
姓名
工号
职位
公司/中心
部别条
件
勾
选
，并
依规定提供凭证始为有效
□员工本人非工伤因素且医院判定病情紧急到需要立即急救，住院前后总共X天以上。急病住院事前事后不委由公司推动同仁捐款者。申请该病次私人自付医疗费30% (不包含其它非医疗费用)，但最高不得高于3000元。
本次纯医疗费共元，拟申请元(随付医疗费用凭证原件)
□在职员工本人非因公死亡且事前事后不委由公司推动同仁捐款者发给5000元
□一等亲属(父母、子女、养父母、养子女)死亡发给3000元
(养父母或养子女死亡需提出死亡与亲属证明原件)
总合计年收入低于平均每人
□全家平均每人每年收入7000元以下者发给3000元。全家收入明细如下：
全家姓名(必须含自己、父母、子女、兄弟姐妹与其配偶)