严重精神障碍患者管理方案三篇
第1条
重性精神障碍患者管理计划重性精神障碍患者管理计划政府综合管理办公室、村委会、医院部门、卫生室为了落实基本公共卫生服务实施计划和相关重大公共卫生服务项目的要求，为确保我镇重性精神障碍患者管理项目的顺利实施，逐步建立了重性精神障碍患者危险行为综合防控的有效机制。

根据国家法律法规、政策及相关文件，如卫生部《重性精神疾病监测与治疗项目实施办法》和《重性精神疾病监测与治疗项目技术指导方案》，结合我镇实际情况，特制定本方案。

现将《XX镇重性精神障碍患者管理实施方案》印发给你们。

请结合实际情况，认真贯彻执行。

1 、诊断明确的严重精神障碍患者、服务对象辖区内常住居民中的居家者。

主要包括精神分裂症、分裂情感障碍、偏执型精神病、双相情感障碍、癫痫诱发性精神障碍、精神发育迟滞伴精神障碍。

2 、服务内容(1)患者信息管理当严重精神障碍患者纳入管理范围时，家属应提供或直接传递原承担治疗任务的专业医疗卫生机构的疾病诊断和治疗相关信息。

同时，对患者进行综合评估，建立患者住院健康档案，并按要求填写严重精神障碍患者个人信息补充表。

(二)对相应管理的重度精神障碍患者进行随访评估，每年至少随访4次，每次随访应进行患者风险评估；检查病人的精神状态，
包括感觉、知觉、思考、情感和意志行为、洞察力等。

；询问和评估患者的身体疾病、社会功能、药物治疗和各种实验室测试的结果。

其中，风险评估分为6个层次。

0级不符合以下1-5级。

一级口头威胁，叫喊，但不砸。

二级粉碎行为，仅限于家庭，可以说服停止反对财产。

三级罢工行为显然是针对财产的，无论在什么场合，都不能被说服停止。

四级连续砸人行为，不论场合、针对财物或人员，都不能被说服停止(包括自伤、自杀)。

使用5级武器对人实施暴力，或纵火、爆炸等。

无论在家还是在公共场合。

(3)分类干预:根据患者的风险评估等级、社会功能状态、精神症状评估、自知力判断，以及是否存在药物不良反应或躯体疾病，对患者进行分类。

1.不稳定患者。

如果风险等级为3 ~ 5级或精神症状明显、缺乏洞察力、存在严重的药物不良反应或严重的身体疾病，患者应在对症治疗后立即转介到上级医院。

如有必要，向当地公安部门报告，并在两周内了解治疗情况。

对于未住院或转诊的患者，联系精神病专家进行相应治疗，并在居委会人员、警察的共同协助下，在2周内进行随访。

2.患者，病情基本稳定。

如果风险为1 ~ 2级，或精神症状、自知力、社会功能状态至少有一方面较差，首先应判断病情是否波动或药物疗效差，或是否伴有药物不良反应或躯体症状恶化，并分别采取在规定剂量范围内调整当前药物剂量、找出对症治疗的原因等措施。

随访2周。

如果治疗后病情稳定，可维持目前的治疗方案，并可随访3个月。

如果没有达到稳定，应邀请精神病专家给予技术指导和随访1个月。

3.稳定患者。

风险等级为0级，精神症状基本消失，自知力基本恢复，社会功能正常或良好，无严重药物不良反应，身体疾病稳定，无其他异常，继续执行上级医院制定的治疗方案，随访3个月。

4.根据对患者病情的控制，每次随访将为患者及其家属提供有针对性的健康教育和生活技能培训，并为家属提供心理支持和帮助。

(四)健康检查在患者病情许可的情况下，经监护人和/或患者本人同意，每年进行一次健康检查，可结合随访。

内容包括一般体检、血压、体重、血常规白细胞分类、转氨酶、血糖、心电图。

3 、服务要求(1)提供受过严重精神障碍管理培训的特殊(兼职)人员，以开展本规范中规定的健康管理工作。

(2)加强与综合治疗、的公安部门的联系，及时建立辖区内新发现的严重精神障碍患者的健康档案，并根据情况进行更新。

(3)随访包括门诊病人预约、电话跟踪和家访。

(四)加强宣传，鼓励和帮助患者开展社会功能康复训练，引导患者参与社会活动，接受职业培训。

五、重度精神障碍患者工作指标标准化管理率辖区内当年按照标准要求管理的重度精神障碍患者人数/辖区内当年登记的确诊重度精神障碍患者100%。

第二部分重性精神障碍患者管理计划第二部分重性精神障碍患者管理计划1.成立本地区重性精神障碍健康工作领导小组，建立三级精神卫生管理网络街道、居委会、监护人，制定工作计划，定期召开会议。

2.开展重性精神障碍流行病学调查，准确掌握精神病人基本情况，实行动态管理，及时准确向重性精神障碍领导小组办公室报告相关情况。

3.为重点人群开展心理健康咨询、心理和行为干预、精神疾病预防和其他服务，并在早期发现精神疾病患者。

4.对慢性或维持剂量精神病患者进行诊断和治疗，并及时将新发现或疑似患者转诊到较高专业机构进行诊断。

5.建立跟踪系统。

定期走访居委会，根据疾病阶段对精神病患者进行随访，及时掌握病情变化、治疗、去向，填写随访记录，并进行康复治疗指导。

6.指导监护人督促患者按时服药，观察可能出现的药物不良反应和精神症状，动员患者参与社区组织的康复活动。

7.当患者寻求治疗或医务人员探访患者家时，家庭成员或监护人应陪伴患者。

8.做好严重精神障碍患者的管理工作，防止事故的发生。

9.登记和报告“三无”精神病人；对于生活困难、且符合免费用药标准的患者，帮助他们申请免费用药、。

重性精神疾病双向转诊制度为了给精神疾病患者的转诊和治疗提供方便快捷的绿色通道，建立专科医院双向转诊工作机制，发挥基层医疗卫生和康复服务机构的作用，做好社区精神疾病患者的监测和康复指导，为患者提供持续完整的治疗和康复服务，结合实际情况制定本办法。

一、双向转诊分类双向转诊分为上行和下行。

(a)最多1.从乡镇医院转到精神病院。

(二)向下转移1.从精神病院到乡镇卫生中心的转诊。

2 、精神疾病乡镇转诊目标常住人口。

三、转诊疾病类型
1、精神分裂症、情感障碍、偏执型精神病、分裂情感型精神病等。

2、老年性痴呆、脑血管疾病引起的精神障碍、癫痫引起的精神障碍、器质性精神障碍如慢性躯体疾病引起的精神障碍；
3、由酒精引起的精神障碍、由精神活性物质引起的精神障碍，例如由药物依赖或非成瘾物质引起的精神障碍；
4、中度、重度、极重度精神发育迟滞和伴有精神障碍的精
神发育迟滞。

5、确实导致了其他精神障碍，患者的精神活动和社会功能明显受损，如伴有严重疾病的强迫症、恐惧症等。

；
四项、转诊指征(1)上限指标 1.各种精神疾病的发作，如严重幻觉、妄想、兴奋、激动、思维障碍患者；2.有暴力攻击或明显自伤的患者、有自杀行为。

3.疑似精神疾病患者或诊断不明确的精神疾病患者。

4.治疗期间出现与抗精神病药物相关的急性毒副作用。

5.因在家维持治疗效果不佳而复发或恶化的患者。

6.需要门诊或住院治疗的患者或家庭成员。

7.因家庭监督不力而需要住院的患者。

8.精神病患者被“锁起来”。

(2)较低的指标1.被明确诊断，仅需要门诊治疗，无需住院或病情稳定；2.住院和出院后，需要社区随访、康复教育；
3.控制主要精神症状，并愿意参加社区康复活动和职业康复训练的人。

五、工作要求1.坚持知情同意原则，充分尊重患者及其家属的知情选择。

2.对于不配合转诊的患者，他们应该尽最大努力赢得家人的支持。

必要时，他们应联系社区工作站工作人员和CDPF 、的患者单位，以协助转诊。

为进一步落实XX基本公共卫生实施方案和相关重大公共
卫生服务项目要求，确保我乡重性精神障碍患者管理服务工作顺利开展，我们逐步建立了重性精神障碍患者危险行为综合防控的有效机制。

根据严重精神障碍的管理和治疗情况，结合我乡实际情况，制定本年度工作计划。

1 、目标(1)到XXXX年末，重性精神障碍患者管理率达到90%，规范化管理率达到100%。

第二，普及重症精神障碍防治知识，提高对重症精神障碍患者系统治疗的认识。

2 、工作机构(1)工作领导小组组长、副组长钱(2)工作领导小组全面负责全乡重性精神障碍患者的管理和服务工作。

3 、范围和内容(1)范围在全乡范围内。

(2)内容
1、培训人员应按照实施计划和相关县疾控中心会议的要求进行培训。

提高员工的技术水平和管理能力。

2、信息收集组织各医疗区的乡村医生对各自医疗区的人口进行调查，并收集在医疗机构明确诊断的严重精神障碍患者的信息(精神分裂症、分裂情感障碍、偏执型精神病、双相情感障碍、癫痫诱发的精神障碍、伴有精神障碍的精神发育迟滞)。

收集没有明确诊断但有危险倾向的人员的信息，并向县疾控中心和相关乡镇单位报告，同时向专业机构推荐其护理人员进行诊断
和治疗。

3、建立健康记录为严重精神障碍患者建立健康记录。

当严重精神障碍患者纳入管理时，将根据患者的情况对其进行综合评估，并为符合诊断的患者建立健康档案。

4、定期随访对于管理下的患者，每年至少随访4次。

对于风险评估等级为1-2级的患者，应每月增加一次随访。

对于风险评估等级为3-5级的患者，应每两周进行一次随访。

应至少对患者进行一次标准化体检。

5、健康教育、康复指导与随访工作相结合，加强宣传，对每位患者进行个性化教育，鼓励和帮助患者开展生活功能康复训练，引导患者参与社会活动和接受职业培训。

与患者家属沟通，分发重性精神障碍宣传材料，讲解重性精神障碍患者的护理知识，消除重性精神障碍患者的社会歧视和误解。

6、技术指导接受市、县级专业技术指导组织对项目实施的技术指导。