人力资源和社会保障部社会保险事业管理中心

人社险中心函〔2014〕112号

关于印发基本医疗保险定点医疗机构

医疗服务协议范本（试行）的通知

各省、自治区、直辖市杜会保险经办机构，新疆生产建设兵团社会保险基金管理中心:

为指导各地加强基本医疗保险医疗服务协议管理工作，提高保障和管理服务水平，建立医疗保险对医疗服务的激励约束机制，促进定点医疗机构规范服务行为，控制医疗费用过快增长，根据《中华人民共和国社会保险法》和深化医药卫生体制改革有医疗保险定点医疗机构医疗服务协议范本（试行）》，现印发给你们，请参照执行，并就有关事项通知如下：

一、社会保险经办机构应根据管理服务的需要，与医疗机构签署服务协议，购买合理、必要的医疗服斧。

二、社会保险经办、机构应与医疗机构建立协商机制，协商的重点内容包括医疗服务内容和质董，医疗费用总额控制，医疗费用付费方式、支付标准和审核、结算时间等。

三、在协议执行中，社会保险经办机构应严格履行规定的职责，并监督定点医疗机构遵守协议的有关条款。对定点医疗机构违反协议条款的，应依据协议规定进行处理。

四、本协议范本条款分为必要条款和选择条款（协议范本中带*号标识的为选择条款），必要条款为各级社会保险经办机构必须将其纳入统筹地区医疗服务协议文本的条款；选择条款为统筹地区因各种原因暂时难以落实的条款，但统筹

地区应提高管理服务能力，循序渐进地将选择条款纳入协议管理的内容。

五、协议双方一般汔年签署一次协议,当年考核并清算医疗费用。统筹地区也可探索与管理基础较好、年度考核优秀、医疗费用控制较好、在医疗机构分级管理中达到A级以上等级的医疗机构签署超过一年期的协议，但应每年进行考核并按年度清算医疗费用。

六、省级社会保险经办机构要加强领导，组织实施。各统筹地区社会保险经办机构要结合本地的实际情况，细化协议内容，与医疗机构签署协议并加强管理。

各地在执行中发现的新情况、新问题，要及时研究解决，并向我中心报告。

附件：基本医疗保险定点医疗机构医疗服务协议范本（试行）

基本医疗保险定点医疗机构

医疗服务协议范本

(试行）

人力资源和社会保障部社会保险事业管理中心制订

2014年月

为保证基本医疗保险制度实施，保障参保人员的合法权益，规范定点医疗机构的医疗服务行为，构建和谐医、保、患关系，根据《中华人民共和国社会保险法》、《城镇职工基本医疗保险定点医疗机构管理暂行办法》、《XX省（自治区、直辖市）基本医疗保险管理办法》等法律法规及相关政策，甲乙双方经过协商，就基本医疗保险医疗服务有关事宜签订如下协议。

第一章总则

第一条甲乙双方应当认真贯彻囯家、省（自治区、直辖市）以及本统筹地区有关基本医疗保险、医药卫生、物价等规定，保证参保人员享受基本医疗保险服务。

第二条乙方提供医疗服务的对象包括：本统筹地区城镇职工基本医疗保险、

〔1〕

第三条乙方为参保人员提供医疗服务的范围,包括：门诊、住院、

科目。

第四条甲乙双方应当依照国家、省（自治区、直辖市）及本统筹地区有关的政策法规，正确行使职权，有权监督对方执行有关政策法规和履行职责的情况，举报或投诉对方工作人员的违法违规行为，向对方提出合理化建议。

第五条甲方应当履行以下义务：

（一）及时向乙方通报基本医疗保险法规政策和管理制度、操作流程的变化情况，并接受乙方咨询。

(二）加强医疗保险基金预算管理，完善付费方式及结算办法，及时审核并按规定向乙方拨付应当由医疗保险基金支付的医疗费用。

(三）组织乙方与基本医疗保险管理有关的人员培训。

第六条乙方应当履行以下义务：

(一）建立健全医疗保险管理服务部门，由一名院级领导分管医疗保险工作,配备专（兼）职管理人员，明确并履行管理职责，配合甲方开展医疗保险管理工作。

(二）为参保人员提供合理、必要的医疗服务，合规收费。采取有效措施控制医疗费用不合理增长，减轻参保人员个人负担。

(三）向甲方提供与基本医疗保险有关的材料，即时传输参保人员就医、结算及其他相关信息，保证材料和信息的真实、准确、完整。

*第七条甲方建立并及时维护本统筹地区为参保人员服务的医生库，对纳入医生库的医务人员所发生的符合规定的医疗费用，甲方予以支付。乙方应向甲方提供医生信息，并对医务人员开展医疗保险政策培训。〔2〕

第八条甲方结合对乙方的年度考核实行分级评价与分级管理。评级结果与放宽参保人员定点就医选择限制、提高预付比例、适当提高总额控制指标、简化费用审核与结算程序等激励措施挂钩。

第九条甲方应当通过媒体、政府网站、服务场所等向社会开展医疗保险宣传。乙方应当在本机构的显要位置悬挂由甲方制发的“基本医疗保险定点医疗机构”标牌，并通过宣传栏、电子屏等向就医的参保人员宣传基本医疗保险主要政策、就医流程等。

甲乙双方应当为参保人员提供相关的咨询服务。

第十条*甲方通过医疗保险信息监控系统对乙方的医疗服务行为及医疗费用进行实时监控。

甲方定期或不定期开展监督检查，并将监控和监督检查情况及时反馈给乙方。

乙方应当对甲方在监督检查中查阅参保人员病历及有关资料、询问当事人等予以配合。对乙方提供的资料，甲方应当予以保密。

第二章就医管理

第十一条社会保障卡和医疗保险病历本是参保人员就医的身份证明、结算凭证和乙方记录参保人员诊疗情况的载体。

参保人员就医时（包括挂号、记账收费、出入院和转诊转院等），乙方应当对其身份与社会保障卡进行核验，发现证件无效、人证不符的，不得进行医疗保险结算；有骗保嫌疑的，应当及时报告甲方。

参保人员委托他人代为配药的，乙方应当按本统筹地区参保人员代配药的有关规走执行

第十二条乙方应当为参保人员就医建立病历，并妥善保存备查。门诊与住院病历的诊疗记录应当真实、准确、完整、清晰，化验检查须有结果分析。

乙方应当做到住院医嘱、病程记录、检查结果、治疗单记录和票据、费用清单等相吻合。

第十三条乙方应当充分利用参保人员在其他定点医疗机构所做的检查化验结果，避免不必要的重复检查。

第十四条乙方应当执行门诊处方外配制度，参保人员要求到定点零售药店购药的，乙方不得拒绝。外配处方应当书写规范，字迹工整，并加盖乙方专用章。

乙方应当制定门诊特殊病种（或治疗）的临床指南，确定相应的科室及医生为参保人员提供门诊特殊病种(或治疗）医疗服务。

第十六条乙方应当保证参保人员知情同意权，向参保人员提供门诊、住院费用结算清单和住院曰费用清单，建立并执行自费项目参保人员知情确认制度。不得要求住院参保人员到门诊缴费或药店购药。

第十七条乙方应当严格执行出、入院和重症监护病房收治标准，不得推诿和拒绝符合住院条件的参保人员住院治疗；不得将不符合入院标准的参保人员住院