用途
材料规格
本批材料数量
试样来源
施
工
单
试验日期
位
的 交检证单号 试
验
试验结果
现场见证取样人签字
专业监理工程师意见 （附审查报告）
同意/不同意
项目负责人：

年月日
同意/不同意 专业监理工程师：
同意/不同意
同意/不同意 年月日
四川省建设厅制
建筑材料报审表
工程名称：
新都区南四支渠、饮马河综合治理工程三标段
JL-A006
编号：
致 成都市新都建设工程监理咨询有限公司
我方于
年
月
（监理单位）： 日进场的工程材料如下。现将质量证明文件及自检结果报
上。
附件：
1、材料出厂质量证明书
份
2、材料自检试验报告
份
承包单位项目部：(公章) 材料名称
材料来源、产地