遗属生活困难补助人员协助认证表（表一）
遗属人员姓名
性别
出生时间
近期1寸免冠彩色登记照片
身份证号码
健康状况
已故退休人员姓名
原工作单位
遗属现居住地址
邮政编码
联系电话
（以上由遗属人员本人填写，以下由协助认证机构填写）
验证机构意见
派出所盖章
年月日
所在学校盖章
年月日
街道居委会盖章
年月日
村委会盖章
年月日
养老保险经办机构盖章
年月日Байду номын сангаас
注：此次认证的遗属对象，需由派出所、街道居委会或村委会、户口所在地养老保险经办机构盖章，说明其生存状况、收入来源及是否参保情况。