委托单位名称(Applicant Name)：
地址（Address）：
联系人（Contact Person）：电话/手机（Tel）：
传真（Fax）：邮编（Post Code）：
备注：如检测报告中需体现生产企业，请填写生产企业名称（Manufacturer）：
样品名称(Sample Description)：样品数（重）量[Sample Quantity（weight）]：1
检测周期（Testing Cycle）：□正常，按规定检测周期（Regular sample turn around time）;
□提供加急服务(Provide express service)
检测报告（Test Report）:□ 中文报告（Chinese Report）; □ 英文报告(English Report); □中英文报告 (Chinese/English Report)
××出入境检验检疫局技术中心
TechnologyCenterof××Entry-Exit Inspection and Quarantine Bureau
委托检测申请书
Testing Application Form
受控号：TC-QR-04-4.4+0001-20××报检号（Application No.）：
外观（Appearance）:规格(Size):
样品状态(Sample State)：□固体□液体□气体□ 封样
检测项目（Test Items）：
检测依据
(Test Standard )
备注：如委托单位未指定或未填写检测依据，则视为同意本中心所选检测依据
Note: If applicant can not provide testing methods , namely agreeing with the methods we choose.
8.双方同意按以上条款执行，签字有效。
受理人员签字委托人签字：
日期（Date）：年（Y）月（M）日（D）日期（Date）：年（Y）月（M）日（D）
××
地址：
网址：
电话：
证书查询网址：
委托检测项目（Applicant Testing Items）
备注；
报告传递（Report Delivery）:□ 申请单位自取（Collected by Applicant）; □ 邮寄 （Post）； □ 传真(Fax )
检测费用（Test Charge）：邮寄费（Post Fee）:
双方约定条款：
1.委托检测申请书的传真件、复印件均有效。检测单位仅对来样负责，检测结果仅反映对该样品的评价。
2.对送检样品中包含的任何已知的或潜在的危害，如放射性、有毒或爆zha性的样品，委托单位应事先声明，否则后果由委托单位负责。
3.若检测单位因检测设备故障等原因无法按时完成测试项目，检测单位应及时告知委托单位。委托检测协议是否继续，由双方约定。
4.委托单位对样品资料的真实性负责；检测单位对委托单位的资料或信息负保密责任。
5.检测单位可以在完成《检测报告》后处置送检样品。如有特殊要求，请在“备注”中注明。
6.委托单位对检测结果如有异议，可于收到《检测报告》之日起十五日内向检测单Байду номын сангаас提出书面复检要求，附上《检测报告》原件并预付复检费用。检测单位应尽快安排复检；不可重复性试验则不进行复检，预付的复检费用退还委托单位。
7.由检测方法选择不同造成的数据差异，由委托单位负责。