河南新郑龙湖镇中心小学学生
XX
X年09月至X年06月
河南新郑龙湖镇中学学习委员
XX
X年09月至今
河南农业大学应用科技学院XX班班长
XX
何时何地受过何种
奖励或处分
有则如实填写，注意写明时间、地点和何种奖项；如果受到过什么处分或者历史上有过政治问题，并经过组织审查做出结论的，应把情况说明；无则填写“无”。
参考样表：（本样表以中共河南省委组织部印制的原表为版本）
申请入党积极分子培养考察
登记表
姓名：X X X
单位：应用科技学院食工15-1班
姓
名
现名
XXX
性别
男（女）
贴照片
（2寸）
曾用名
没有则填“无”
民族
汉族
（或其它）
出生年月
XXXX年XX月XX日
何时入团
X年X月X日
籍贯
原籍，指祖居的地方。如河南省郑州市新郑市
家庭出身
农民、干部、工人、军人等
现有文化
程度
高中、中专。
本人成份
学生
有何专长
有荣誉证书。如：书法。
现任职务
河南农业大学应用科技学院食工15-1班班长
申请入党时间及次数
2014年10月12日第1次
申请人被确定为培养对象时间
2016年04月12日
简历
何年何月至何年何月
在何地何部门任何职
证明人
X年09月至X年06月
家庭成员
称谓
姓名
年龄
政治面貌
职务
工作单位
父亲
XX
50
党员
农民
新郑龙湖镇（居住地）
母亲
XX
49
群众
农民
新郑龙湖镇（居住地）
主要社会关系
称谓
姓名
年龄
政治面貌
职务
工作单位
需要说明的问题
自己家庭成员和主要社会关系有哪些特别的问题，如在政治方面曾经有那些问题，有什么结论等。无则填“无”，不应该空白。