➢ 5、工作责任心不强：对患者服务不热情， 沟通不到位。
➢ 6、患者安全管理不到位：对患者跌倒风险 评估不足，护士巡视、看护不到位。
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护理不良事件发生高危科室 及原因分析
➢ 内科发生率最高占48.05%，药物治疗是内 科护士工作的主体，内科的给药工作与其 他科室相比更加繁琐，且内科患者多为老 年人，脏器功能差，体弱多病，自护能力 下降，患者依从性差，家庭支持不到位。
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1、未严格执行查对制度：
➢ 具体表现在发药、输液或采集标本前未实 施三查七对，只喊床号，不喊姓名，老年 患者未对床头卡，危重患者未核对腕带， 凭主观印象。加药时只看药品包装，不看 药名，或看字头不看字尾，药品剂量、用 法、浓度查对不严。
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2、未认真落实医嘱执行制度：
➢ 执行医嘱不专心，边聊天边写医嘱，错抄 、漏抄医嘱，执行医嘱后未做到双人核对 ，违反口头医嘱的执行规定，在非抢救的 情况下执行口头医嘱。
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严格执行各项护理操作规程
➢ 临床各项护理操作都有相流程和规定，护 士在工作中如不能很好地执行操作规程， 就会发生不良事件。因此要加强护理操作 规程学习和培训，人人掌握并应用于临床 工作中，加强对护士的监督和检查，及时 纠正不规范的护理行为，工作中做到“三 接”“三清”：书面、口头、床旁交接； 病情、治疗、护理交接；抢救器械使用交 接；以及口头讲清、书面讲清、床旁看清 ，保证护理安全。
➢ 4、配药错误12例。占15.58%：其中多加 剂量4例，少加4例，加错4例。
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➢ 5、采集标本错误9例，占11.69%，其中试 管备错5例，采错4例。
➢ 6、沟通不良3例，占3.9%。
➢ 7、跌倒2例，1例为翻栏杆，1例为夜间起 床上卫生间跌倒。
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主要原因
➢ 1、未严格执行查对制度 ➢ 2、未认真落实医嘱执行制度 ➢ 3、违反护理操作规程 ➢ 4、未认真执行交接班制度 ➢ 5、工作责任心不强 ➢ 6、患者安全管理不到位
护理质量安全教育培训
➢ 护理不良事件原因分析与对策 ➢ 护理病历缺陷分析与对策
➢ 主讲人 刘春华
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➢ 患者安全：是指患者在接受医疗护理过程 中避免由于意外而导致的不必要伤害，主 要强调降低医疗护理中不安全的设计、操 作及其行为。
➢ 护理不良事件：是指在医疗护理过程中医 护人员违反执业者被期望的标准而导致的 事件。
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77例护理不良事件类别
➢ 1、给药错误22例，占28.57%：其中口服 药错误11例，静脉给药错误10例，肛塞药 口服1例。
➢ 2、医嘱执行错误15例，占19.48%：其中 医嘱停药而未及时执行6例，药物剂量未及 时更改4例，医嘱加药而未及时加药3例， 错误执行口头医嘱2例。
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➢ 3、操作错误14例，占18.18%：其中提前 拔针4例，更换管道错误2例，皮试错误2例 ，违反冷热疗法操作规程2例，注射泵运用 错误2例，心电监护仪操作错误1例，止血 带未及时取下1例。
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护理不良事件发生高危人群 及原因分析
➢ 37例发生在工作年限低于5年者 ➢ 20例发生在工作年限高于20年者
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➢ 1、低年资护士是发生护理不良事件的高危 人群，因其缺乏工作经验，工作责任心不 强，对护理工作核心制度掌握不牢，制度 执行力差，安全意识不够，心理素质不稳 定，应急能力差，还没形成定势职业思维 。
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加工作的基 本要求，加强各级各类护士的护理安全教 育，做好新护士的岗前安全教育，定期进 行护理不良事件讲评，强化责任意识，法 律意识，质量意识，风险意识，在患者入 院时进行全面评估，包括患者依从性，对 患者做好安全教育如预防跌倒知识宣教等 ，经济巡视病房，密切观念患者动态，及 时发现危险及时预警。
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3、违反护理操作规程：
➢ 未及时巡视和查对导致提前拔针，漏做药 物过敏试验或做过敏试验后未及时观察结 果，更换管道时未仔细看图标，给术后患 者应用热水袋保暖未做好烫伤防护，应用 注射泵及心电监护仪等医疗设备时观察不 仔细，未及时发现故障。
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➢ 4、未认真执行交接班制度：输液卡抄错2 天后才发现。
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加强与患者有效沟通
➢ 护士要与患者建立良好的护患关系，对患者服务主动、热 情、周到，取得患者的信任，让患者产生信赖感、安全感 、亲切感，能以最佳的身心状态接受治疗和护理，在与患 者交流沟通时，必须尊重患者，以诚相待，通过温和的语 言沟通技巧，亲切的态度，取得患者及家属的理解与支持 ，沟通在有针对性，对不同类型的患者运用不同的沟通技 巧，耐心，态度温和，有礼貌，吐词清晰，言词便于记忆 。交流时对性格固执不能接受者不宜勉强，要循序渐进， 多作说明和解释工作。要认真倾听患者的主诉，及时发现 问题、解决问题，对患者提出的合理要求尽量予以满足， 对患者要有高度的责任心，爱心和同情心，乐于奉献，注 重沟通效果，让患者真正明白你的意图，减少沟通不良造 成的不良事件。
➢ 规章制度的建立是在无数次不良事件的基础上甚至是用血 的教训换来的。因此，严格执行查对制度、医嘱制度、分 级护理制度、交接班制度等护理工作核心制度，落实两人 查对，双向核对制度，是确保护理工作准确无误，保证患 者安全的重要保证，在进行各项护理操作过程中，提高护 士对患者识别的准确性，至少同时使用2种识别方法。正 确使用各种管道标识，以便于护士在操作过程中明确核对 ，发挥二级质控作用，加强制度执行力的检查和督察，培 养护士严谨的工作作风，修正不规范的行为，改变想当然 的主观臆断，避免惯性思维，杜绝经验主义错误，从而减 少或杜绝因制度执行不严南昌引起的护理 不良事件。
➢ 2、高年资护士随着工作年限的增长，自我 职业感好，安全防范意识逐渐降低，习惯 性思维及经验主义作怪。
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对策
➢ 1、严格执行护理工作核心制度 ➢ 2、严格执行各项护理操作规程 ➢ 3、加强与患者有效沟通 ➢ 4、加强患者的安全管理 ➢ 5、减轻护士工作负荷和心理压力
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严格执行护理工作核心制度
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➢ 儿科占9.09%，这与患儿多为独生子女，家 长过分紧张有关，儿科护士面对的不只是 患儿，还有多个家属，独生子女的特殊要 求，患儿家属的法律意识和自我保护意识 增强等导致护士心理压力大产，部分护士 不能正确评估患儿病情，工作缺乏预见性 ，处理突发事件能力差，技术操作水平欠 佳，对家属提出的质疑不能合理解释及前 后矛盾等。