附件：
上海市环境监测社会化服务机构
备 案 登 记 表
机构名称（盖章）
：
登 记 日 期：
上海市环境保护局
机构名称（公章）
法பைடு நூலகம்类别
□事业法人□企业法人□社团法人
机构类别
□环保主管部门下属环境监测机构
□其他行业/企业下属环境监测机构
□一般社会机构（□总部□分公司□境外机构设立的分公司）
隶属关系
上级主管部门名称（若无主管部门的此项不填）：
随《备案登记表》提交的证明材料清单：
1.统一社会信用代码的社会组织法人登记证书（或：未换发的工商营业执照或组织机构代码证）复印件；
2.银行开户许可证；
3.法定代表人身份证明复印件；
4.法定代表人对最高管理者的授权委托书（适用时）；
5.能够证明对在用工作场所拥有产权或使用权的证明材料；
6.正式员工名单；
主管部门对本机构申请社会化服务机构备案的意见：
签名（盖章）：日期：
机构性质
□全民所有制
□外商独资（外资机构名称：）
□中外合资（中资机构名称：）
（外资机构名称：）
□股份制（□已上市□未上市）
□私营（投资人：资金来源：□境内□台湾□香港□澳门）
机构在本省/直辖市的
注册地及法定代表人
注册地：
法定代表人：
职务：
机构在本市办公地址及联系方式
办公地址：
邮编：
产权性质：□自有□上级分配□租赁
电话：
传真：
E-mail：
实验室地址（与以上办公地址不同或存在多场所时需逐一填写，相同时本栏省略）：
地址：
产权性质：□自有□上级分配□租赁
电话：
传真：
E-mail：
面积：（m2）
不可移动的仪器设备数量：（台/套）
实验室最高管理者：
填表说明：1、选择项用“√”符号表示；2、证明材料均需加盖单位公章并扫描后提交。
7.仪器设备和设施等固定资产清单；
8.《资质认定计量认证证书》及能力附表的复印件；
9.机构自我声明（经法人或其授权人签署）；
10.其他资质证明材料（如实验室认可证书及相关附表等）。
11.企业职工社会保障金缴纳证明。
机构声明：
本机构保证以上登记信息及所附证明材料均真实、可靠。
法定代表人或被授权人签名： 日期：
（人）
高级专业技术职称名；中级专业技术职称名；中高级人数比例：％；
初级专业技术职称名；其他名。
固定资产原值或工商注册资金：（万元）仪器设备总数：（台套）
仪器设备产权状况：□自有%租用□%
监测类别
□水质（具体为：□地表水□污废水□地下水□海水）
□气体和颗粒物（具体为：□环境空气□固定污染源□无组织排放□机动车排放气）
□土壤和固废（具体为：□土壤□沉积物□固体废弃物□煤样□化学品）
□生物（具体为：□微生物□群落□生态□生物毒性）
□噪声和振动（具体为：□噪声□振动）
□其他（具体为：□辐射□光污染□热污染□特定类别声学）
运维类别
□污染源废水在线监测□地表水自动监测□工业园区在线监测
□污染源废气在线监测□环境空气自动监测□扬尘在线监测
职务：
固话：
手机：
联系人：
职务：
固话：
手机：
从业经历
从事环境监测领域检测的起始时间：
环境监测领域初次获得CMA资质的时间：
计量认证
资质
证书编号：
国家级（）
省级（）
有效截止日期：
其他资质
资质名称：
证书编号：
发证机关：
有效截止日期：
在职员工总数：
（人）
专业技术人员数量：
（人）
离退休人员数：
（人）
借用人员数：