住院病历首页
医院：育新镇卫生院医疗付款方式：农村合作医疗第1次入院病案号：
姓名崔晓东性别11男2女出生1978年11月15日年龄 25婚姻 21未2已3离4丧
职业农民出生地通辽省（市）科区县民族满国籍中国身份证号
工作单位及地址科区育新镇杨家村电话邮政编码
户口地址科区育新镇杨家村邮政编码 028000 联系人姓名关系地址电话
入院日期 2016年03月23日8时入院科别内科病室4-1 转科科别
出院日期 2016年03月29日8时出院科别内科病室4-1 实际住院6天
门（急）诊诊断急性化脓性扁桃体炎高血脂入院情况 2 1危2急3一般
入院诊断急性化脓性扁桃体炎高血脂入院确诊日期2016年03月23日
病理诊断：无
损伤、中毒及外部因素：无
过敏药物：否认HBsAg 1 HCV-Ab 1 HIV-Ab 1 0未做1阴性2阳性
入院记录
住院号：
姓名：崔晓东职业：农民
性别：男出生地：通辽市
年龄：38岁供史者及可靠程度：本人，可靠
民族：满族入院时间：2016年03月23日
婚姻状况:已婚记录时间: 2016年03月23日
住址及电话：育新镇杨家村
病史
主诉：咽部不适5天余。
现病史：该患于5天前无明显诱因出现咽部不适，就诊于当地的卫生室，治疗后无明显好转，未出现咳血，无呼吸困难，为进一步诊治，故转入我院行住院治疗，门诊以“急性化脓性扁桃体炎高血脂”收入院。
病程中无抽搐，无昏迷，饮食及睡眠正常，二便正常。
既往史：该患者为农民，否认手术史及外伤史，否认输血史，否认药物过敏史，预防接种不详，无肝炎及结核病史。
个人史：生于当地未到过疫区，无不良嗜好。
婚姻史：已婚。
生育史：子男体健。
家族史：无特殊记载。
否认家族遗传病史。
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住院病历续页
姓名：崔晓东性别：男年龄：38岁床号4-1 住院号：
体格检查
体温38.7℃脉率84次／分钟呼吸频率18次／分钟血压135/85mmhg
一般情况：发育正常，营养中等，表情正常，言语流利，自动体位，走入病房，意识清楚，查体合作。
皮肤粘膜色泽正常，毛发分布正常，温湿度及弹性正常，无皮下出血，无水肿，无肝掌及蜘蛛痣。
全身浅表淋巴结无肿大。
头颅大小正常，无畸形。
双侧眼睑无下垂，巩膜无黄染，眼球及角膜正常，瞳孔等大同圆，对光反射灵敏。
耳无畸形，外耳道无分泌物，无耳突压痛，听力正常。
鼻无畸形，无鼻翼扇动，无出血、阻塞及鼻中隔偏曲。
鼻窦无压痛。
鼻唇沟无偏移，口唇红润，粘膜无苍白及出血点，口腔无异味。
腮腺导管开口正常。
舌正常。
伸舌正中。
牙齿排列齐，齿龈正常。
扁桃体红肿，前后腭弓、软腭和悬雍垂充血。
颈部对称，无抵抗，无颈静脉怒张，无肝静脉回流征及颈动脉搏动异常，气管正中，甲状腺无肿大，对称质软，无压痛、震颤及血管杂音。
胸廓无畸形，无局部隆起、塌陷及压痛，呼吸节律及频率正常，乳房正常对称，胸壁无静脉曲张、皮下气肿，呼吸运动对称，无胸膜摩擦感，无语颤及皮下捻发感，叩诊音清，肺下界移动度正常，呼吸规整，双肺未闻及干湿罗音，无胸膜摩擦音。
心前区无隆起，心尖搏动正常，无心包摩擦音。
未见异常周围血管征。
腹平坦，未见胃肠型及肠蠕动波，无腹壁浅静脉曲张、无腹壁肌紧张，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，murphy征阴性，无移动浊音，肠鸣音正常，震水音及血管杂音。
肛门及外生殖器未查。
脊柱无畸形，无压痛及叩击痛，肢体活动灵便，肌力正常，生理反
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射存在，病理反射未引出。
辅助检查；血常规：WBC 9.1X10/9/L 中性粒细胞百分比70.6%
专科情况：血压135/85mmhg，神清，言语流利，双瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，扁桃体红肿，前后腭弓、软腭和悬雍垂充血，无颈强，
双肺未闻及干湿罗音，心脏无杂音，肝脾未触及，生理反射存在，病理反射未引出。
诊断依据：1、咽部不适5天余。
2、血压135/85mmhg，神清，言语流利，双瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，扁桃体红肿，前后腭弓、软腭和悬雍垂充血，无颈强，双肺未闻及干湿罗音，心脏无杂音，肝脾未触及，生理反射存在，病理反射未引出。
3、血常规：WBC 9.1X10/9/L，中性粒细胞百分比70.6%。
初步诊断：
急性化脓性扁桃体炎高血脂
医师签字：王力
2016年03月23日
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育新镇卫生院
住院病历续页
姓名：崔晓东性别：男年龄：38岁床号4-1住院号：
首次病程记录
2016年03月23日 9:00
患者：崔晓东，男，38岁，育新镇杨家村人，因“咽部不适5天余。
”于2016年03月23日9时00分由门诊收入院。
病历特点：
现病史：该患于5天前无明显诱因出现咽部不适，就诊于当地的卫生室，治疗后无明显好转，未出现咳血，无呼吸困难，为进一步诊治，故转入我院行住院治疗，门诊以“急性化脓性扁桃体炎高血脂”收入院。
病程中无抽搐，无昏迷，饮食及睡眠正常，二便正常。
既往史：该患者为农民，否认手术史及外伤史，否认输血史，否认药物过敏史，预防接种不详，无肝炎及结核病史。
体格检查：体温38.7℃脉搏84次／分呼吸18次／分血压135/85mmhg，神清，言语流利，双瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，无颈强，双肺未闻及干湿罗音，心脏无杂音，肝脾未触及，生理反射存在，病理反射未引出。
辅助检查：血常规： WBC 9.1X10/9/L，中性粒细胞百分比70.6%，
诊断依据：1、咽部不适5天余。
2、血压135/85mmhg，神清，言语流利，双瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，扁桃体红肿，前后腭弓、软腭和悬雍垂充血，无颈强，双肺未闻及干湿罗音，心脏无杂音，肝脾未触及，生理反射存在，病理反射未引出。
3、血常规：WBC 9.1X10/9/L，中性粒细胞百分比70.6%
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初步诊断：急性化脓性扁桃体炎高血脂
鉴别诊断：1、咽白喉：多有感染疾病病史，咽白喉的伪膜不易拭去，擦去后易出血，而本病的伪膜易擦去，不易出血。
2、急性喉炎：该病患者常有急性鼻炎、鼻窦炎或咽炎的病史，且常常是麻疹、流感和猩红热等传染病的并发症，过度使用声带和吸入不利的气体都是诱发的原因。
诊疗计划：1、消炎
2、支持对症
医师签字：王力
2016年03月23日
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病程记录
2016年03月24日
该患入院第二天，查房患者仍有咽部不适，无喘息，无咯血，无头痛及抽搐，饮食和二便正常。
查体：血压130／85mmhg，五官正常，颈软，心律规整，双肺未闻及干湿罗音，继续用药。
医师签字：王力
2016年03月26日
该患者精神状态佳，咽部不适明显减轻，无呼吸困难。
查体：血压135/85mmhg,今高金钰主治医师查房，支持诊断，继续执行原治疗。
医师签字：王力
2016年03月29日
患者生命体征平稳，精神佳，无发热、无咽部不适，无咳嗽、咳痰和喘息。
无头晕头痛，无呼吸困难，饮食及二便正常。
查体：血压125/85mmhg,颈软，双肺无干湿罗音。
患者及家属要求出院，嘱回家继续口服用药，加强营养，避风寒。
医师签字：王力
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育新镇卫生院
出（转）院记录
姓名：崔晓东性别：男年龄：38岁住址：杨家村
入院日期：2016年03月23日出院日期：2016年03月29日出院科室：内科住院天数：6天
入院时情况(主要症状、体征、检查结果)
5天前无明显诱因出现咽部不适，当时就诊于当地的卫生室，治疗后无明显好转，未出现咳血，无呼吸困难，为进一步诊治，故转入我院行住院治疗。
病程中无抽搐，无昏迷，饮食及睡眠正常，二便正常。
入院诊断：急性化脓性扁桃体炎高血脂
诊疗经过（病情变化、治疗经过、名称、切口愈合情况等）
给予抗炎和对症等治疗。
出（转）院情况（存在的症状、体征等）
患者一般状态佳，无发热、无咽部不适，无咳嗽和咳痰，无喘息，无抽搐和呼吸困难，血压120/85mmhg。
颈软，心肺无异常。
肝脾未触及。
出（转）院医嘱：
继续口服用药，加强营养，避风寒。
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育新镇卫生院
入院通知书
姓名：崔晓东性别：男年龄：38岁民族：满族职业：农民
机关单位及现住址：杨家村就诊日期：2016年03月23日
临床主要症状、体征：
5天前无明显诱因出现咽部不适，当时就诊于当地的卫生室，治疗后无明显好转，未出现咳血，无呼吸困难，为进一步诊治，故转入我院行住院治疗。
病程中无抽搐，无昏迷，饮食及睡眠正常，二便正常。
门诊诊断：急性化脓性扁桃体炎高血脂
门诊医生：王力
2016年03月23日
出院通知书
入院日期：2016年03月23日
入院诊断：急性化脓性扁桃体炎高血脂
出院日期：2016年03月29日
出院诊断：急性化脓性扁桃体炎高血脂
病情转归：痊愈（）好转（√）无变化（）加重（）
出院医嘱：1.定期复查，
2.不适随诊。
经治医生：王力
2016年03月29日。