第三章呼吸系统用药呼吸系统组成第一节镇咳药按作用机制分类苯丙哌林苯丙哌林除抑制延髓咳嗽中枢外，还可阻断肺-胸膜的牵张感受器产生的肺迷走神经反射，并具有罂粟样平滑肌解痉作用，故苯丙哌林镇咳作用兼具中枢性和外周性双重机制。
镇咳作用较强，为可待因的2～4倍。
中枢性镇咳药A 8.关于镇咳药作用强度的比较，正确的是（）。
3A．喷托维林＞苯丙哌林＞可待因B．可待因＞苯丙哌林＞喷托维林C．苯丙哌林＞喷托维林＞可待因D．苯丙哌林＞可待因＞喷托维林E．喷托维林＞可待因＞苯丙哌林【答案】DB型题【46-47】3A．喷托维林B．苯丙哌林C．可待因D．右美沙芬E．羧甲司坦46.选择性抑制延髓咳嗽中枢，并具有微弱的阿托品样作用，适用于各种原因引起的无痰干咳的药物是（）47.可阻断肺胸膜的牵张感受器产生的肺迷走神经反射，适用于各种原因引起的刺激性干咳的药物是（）【答案】AB用药监护（一）依据咳嗽的性质、表现和类型选择用药1.刺激性干咳或阵咳症状为主--苯丙哌林或喷托维林2.剧咳者--首选苯丙哌林，次选右美沙芬；咳嗽较弱者--喷托维林3.白日咳嗽为主--苯丙哌林；夜间咳嗽--右美沙芬4.对频繁、剧烈无痰干咳及刺激性咳嗽，可考虑应用可待因，尤其适用于胸膜炎伴胸痛的咳嗽患者（二）注意伴有痰液者应与祛痰药联合用药1.对呼吸道伴有大量痰液并阻塞呼吸道，引起气急、窒息者，可及时应用司坦类黏液调节剂如羧甲司坦或祛痰剂如氨溴索2.镇咳药可增加呼吸抑制的风险，避免用于哮喘患者3.对支气管痉挛者可选择外周性镇咳药，如复方甘草合剂(片)、甘草流浸膏、甘草糖浆、咳嗽糖浆。
（三）注意镇咳药的安全性可待因可致哺乳期妇女嗜睡，哺乳期妇女服后可致婴儿发生严重不良反应。
在哺乳期妇女服用可待因时，医生应选用最低剂量来缓解疼痛或咳嗽，应告知哺乳妇女如何辨别母子体内吗啡含量过高的征兆。
如哺乳期妇女正在服用可待因并出现极度困倦或护理婴儿困难时，或受乳婴儿一次睡眠较常规延长，并有呼吸困难、疲倦等症状，请即与医生联系。
可待因为前药，在体内经肝药酶CYP2D6代谢为吗啡而起镇痛和止咳作用，但鉴于基因的差异，超速代谢型者较正常代谢型者的代谢速度快且转换量大，易致吗啡中毒，尤其是哺乳期妇女及受乳的婴儿患者使用镇咳药后可能出现嗜睡，服药者不可从事高空作业、驾驶汽车等有危险性的机械操作。
主要药品喷托维林[基][医保(甲)]【适应证】急、慢性支气管炎等上呼吸道感染引起的无痰干咳【注意事项】青光眼、心力衰竭、呼吸功能不全者禁用。
右美沙芬[典][医保(乙)]【适应证】感冒、咽喉炎以及其他上呼吸道感染时的干咳【注意事项】1.2岁以下儿童不宜用2.用药期间不宜饮酒3.胺碘酮可提高本品的血浆浓度。
右美沙芬与氟西汀、帕罗西汀合用，可加重本品的不良反应。
应用分析【B型题】A．苯丙哌林B．右美沙芬C．可待因D．地塞米松E．溴己新1.白日咳嗽为主者宜选用（）。
2.夜间咳嗽宜选用（）。
3.频繁、剧烈无痰干咳宜选用（）。
4.伴有较多痰液者宜选用（）。
【答案】A、B、C、EB型题A．右美沙芬B．氯化铵C．可待因D．苯丙哌林E．羟甲司坦48.具有成瘾性的中枢性镇咳药是（）。
49.没有成瘾性，兼有中枢和外周镇咳作用的药品是（）。
【答案】C、D第二节祛痰药祛痰药禁忌证妊娠初期和哺乳期妇女，以及胃炎、胃溃疡、过敏体质及严重肝、肾功能不全患者药物相互作用1.避免与可待因、复方桔梗片、右美沙芬等中枢性强效镇咳药合用，以防止稀化的痰液可能堵塞气管。
2.乙酰半胱氨酸能减弱青霉素、头孢菌素、四环素类药的抗菌活性，故不宜与这些抗菌药物合用。
必需使用时，可间隔4h或交替用药。
用药监护（一）注意与镇咳药的联合应用1.对痰液较多的湿咳应以祛痰为主，不宜单纯使用镇咳药，应先用或同时应用祛痰剂2.对痰液特别多的湿性咳嗽如肺脓肿，应该慎重给药3.使用司坦类黏液调节剂后暂缓继用强效镇咳剂4.对于一般祛痰药无效者，可使用乙酰半胱氨酸5.祛痰药如使用7日后未见好转，应及时就医。
祛痰药应用4周治疗后若无效，应停止用药（二）注意与平喘药的联合应用支气管哮喘引起的咳嗽应合用平喘药溴己新[基][医保(甲/乙)]【适应证】急、慢性支气管炎，支气管扩张等伴有黏痰较多而不易咯出患者【注意事项】1.溃疡者慎用祛痰药，因可破坏胃黏膜屏障2.对肺脓肿者必须联合抗菌药物以控制感染氨溴索[基][医保(甲/乙)]【适应证】痰液黏稠不易咳出者【注意事项】应避免与中枢性镇咳药(右美沙芬等)同时使用，以免稀化的痰液堵塞气道乙酰半胱氨酸[医保(乙)]【适应证】浓稠痰黏液过多的急、慢性支气管炎急性发作、支气管扩张症【注意事项】1.支气管痉挛应即停药2.有消化道溃疡病史者慎用3.喷雾剂通常可在1min内起效，5～10min效应最强4.故酸性药物可降低本品疗效，加服适量碳酸氢钠能增强疗效5.与硝酸甘油合用，可增加低血压和头痛的发生率6.颗粒剂用温开水(禁用80°C以上热水)溶解后直接服用，也可加入果汁中服用。
羧甲司坦[医保(乙)]【适应证】支气管炎、支气管哮喘等疾病引起的痰液黏稠、咳出困难【注意事项】1.消化道溃疡活动期禁用，消化道溃疡史患者慎用2.哺乳期妇女、2岁以下儿童慎用应用分析【A型题】伴有大量痰液并阻塞呼吸道的病毒性感冒患者，在服用镇咳药的同时，应及时联合应用的药品是（）。
A.左氧氟沙星B.羧甲司坦C.泼尼松龙D.多索茶碱E.右美沙芬【答案】B第三节平喘药气道炎症＋平滑肌痉挛应用分析【B型题】A.二丙酸倍氯米松B.可待因C.沙丁胺醇D.氨茶碱E.色甘酸钠1.用于各种哮喘及急性心功能不全的药物是（）。
2.兴奋β2受体，解除支气管痉挛的药物是（）。
3.具有强大的抗炎及免疫抑制作用的，用于哮喘发作的药物是（）。
【答案】D、C、A第一亚类β2受体激动剂药理作用与临床评价1.激动β2受体--腺苷酸环化酶↑--cAMP↑--平滑肌松弛2.抑制肥大细胞释放炎症介质---抑制毛细血管通透性增高β2受体激动剂--控制哮喘急性发作的首选药1.短效β2受体激动剂--沙丁胺醇和特布他林--缓解轻、中度急性哮喘症状的首选药--可用于运动性哮喘2.长效β2受体激动剂--福莫特罗、沙美特罗及丙卡特罗，--不推荐单独使用，须与吸入性糖皮质激素联合应用--仅用于需要长期用药的患者，福莫特罗可作为气道痉挛的应急缓解药福莫特罗--起效速度和沙丁胺醇相似(3～5min)--可按需用于哮喘急性发作，特别适用于哮喘夜间发作患者缓解短程症状--还能有效预防运动性哮喘的发作福莫特罗【不良反应】1.高剂量受体激动剂--严重的低钾血症2.常见不良反应--震颤(尤其手震颤)、神经紧张、头痛、肌肉痉挛和心悸3.长期、单一应用β2受体激动剂，表现出耐药性A型题8.应用高剂量的β2受体激动剂可导致的严重典型不良反应是（）。
A．低镁血症B．低钙血症C．低钾血症D．高钙血症E．高钾血症【答案】C福莫特罗【药物相互作用】1.与β受体阻断剂(普萘洛尔)合用--引起支气管哮喘2.与茶碱类药合用--增强对支气管平滑肌的松弛作用，心悸等不良反应也加重。
用药监护（一）对哮喘急性发作宜选用短效药（二）推荐平喘药的有益联合治疗（三）规范应用吸入给药（一）对哮喘急性发作宜选用短效药短效吸入剂应按需间歇使用，不宜长期、单一使用，也不宜过量应用，否则可引起骨骼肌震颤、低血钾、心律紊乱等不良反应（二）推荐平喘药的有益联合治疗2014年重度哮喘国际诊疗指南推荐--吸入性糖皮质激素与长效β2受体激动剂或长效M胆碱受体阻断剂联合使用，两者具有协同的抗炎和平喘作用。
尤其适合中、重度持续哮喘者的长期治疗必须向患者说明受体激动剂24h内吸入的剂量、次数和最大喷数要告知患者如果β2受体激动剂达不到通常程度的症状缓解，应及时就医。
定量吸入器使用步骤①摇动吸入器并打开瓶盖②缩唇慢慢地呼气③如应用“闭口”法，直立握住吸入器将其口端放入嘴中，注意不要用牙齿和舌头挡住吸入器口；如应用“开口”法，张大嘴，在离嘴唇1～2cm的地方直立握住吸入器，注意对准嘴部④当开始慢慢深吸气时，按压吸入器⑤继续以口慢慢深吸气，吸气时间尽量超过5s⑥屏气10s(用手指慢数)，如果觉得屏气10s不舒服，至少屏气超过4s⑦慢慢呼气⑧应用下一喷前至少间隔30～60s（三）规范应用吸入给药1.β2受体激动剂首选吸入给药2.吸入途径对大多数儿童有效，即使小于18个月的婴幼儿也有效果。
3.在运动前即刻吸入短效β2受体激动剂可减少运动所诱发的哮喘4.糖尿病患者使用β2受体激动剂期间需要加强血糖的监测5.当严重哮喘或哮喘持续发作时，可考虑给予全身性糖皮质激素治疗，待缓解后改为维持量或转为吸入给药6.按推荐的吸入剂量，沙丁胺醇、特布他林的支气管扩张作用维持时间大约为3～5h，沙美特罗和福莫特罗为12h主要药品沙丁胺醇[基][典][医保(甲/乙)]【适应证】缓解支气管哮喘或喘息型支气管炎伴有支气管痉挛的病症【注意事项】预防用药时--宜口服给药控制发作时--宜选取气雾或粉雾吸入剂久用易产生耐受性，使药效降低特布他林[典][医保(乙)]【适应证】支气管哮喘、慢性支气管炎、肺气肿和其他伴有支气管痉挛的肺部疾病【注意事项】5岁以下儿童不宜使用12岁以下儿童只推荐使用气雾剂有癫痫病史者，大剂量应用可发生酮症酸中毒沙美特罗[典][医保(乙)]【适应证】防治支气管哮喘，包括夜间哮喘和运动引起的支气管痉挛；与支气管扩张剂和吸入性糖皮质激素合用，用于哮喘等可逆性阻塞性气道疾病。
【注意事项】不可突然停药A型题7.哮喘急性发作首选的治疗药物是（）。
A．短效β2受体激动剂B．白三烯受体阻断剂C．吸入性糖皮质激素D．磷酸二酯酶抑制剂E．M胆碱受体阻断剂【答案】A7.对中、重度续哮喘患者的长期维持治疗的推荐方案是（）。
3A．吸入性糖皮质激素＋长效β2受体激动剂B．吸入性糖皮质激素＋短效β2受体激动剂C．长效β2受体激动剂＋长效M胆碱受体阻断剂D．长效M胆碱受体阻断剂＋白三溪受体阻断剂E．长效β2受体激动剂＋白三溪受体阻断剂【答案】A第二亚类白三烯受体阻断剂白三烯受体阻断剂常用药：孟鲁司特和扎鲁司特药理作用与临床评价--白三烯是花生四烯酸的代谢产物之一，是白细胞重要的趋化剂和激动剂--可以预防白三烯诱发的支气管痉挛，预防和减轻黏膜炎症细胞浸润，预防NSAID诱发的支气管哮喘，预防高剂量吸入性糖皮质激素减量时哮喘的恶化，尤其适用于阿司匹林哮喘、运动性哮喘、无法应用或不愿使用吸入性糖皮质激素的哮喘患者，以及同时伴有过敏性鼻炎的哮喘患者典型不良反应1.常见嗜酸性粒细胞增多、血管炎性皮疹、心肺系统异常或末梢神经异常2.腹痛、头痛、过敏反应(荨麻疹和血管性水肿)、肢体水肿、肝脏转氨酶AST及ALT升高、高胆红素血症禁忌证1．本类药可由乳汁中分泌，哺乳期妇女不宜使用2．肝功能不全者禁用扎鲁司特药物相互作用1.可常规地与其他平喘药联合使用2.白三烯受体阻断剂可抑制肝药酶CYPlA2活性，竞争性抑制氨茶碱的分解，而使茶碱血浆浓度升高3.孟鲁司特不宜与阿司咪唑、咪达唑仑或三唑仑合用用药监护（一）急性哮喘发作不宜应用白三烯受体阻断剂--起效缓慢，一般连续应用4周后才见疗效--作用较弱相当于色甘酸钠--有蓄积性--仅适用于轻、中度哮喘和稳定期的控制，或合用以减少糖皮质激素和β2受体激动剂的剂量（二）提倡联合应用糖皮质激素主要药品孟鲁司特[典][医保(乙)]【适应证】用于15岁及15岁以上哮喘患者的预防和长期治疗--预防白天和夜间的哮喘症状--对阿司匹林敏感的哮喘以及预防运动诱发的支气管哮喘--减轻季节性过敏性鼻炎引起的症状减少对糖皮质激素的依赖，并且对糖皮质激素已耐药的患者也有效扎鲁司特--能减轻气管收缩，减少哮喘发作夜间憋醒次数，减少β2受体激动剂的使用，并能改善肺功能。