• 合并症
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脑外伤康复
• 现病史内需要记录：
▫ 受伤原因及时间，头部着力部位； ▫ 有无头痛、呕吐及意识状态； ▫ 有无抽搐、大小便失禁及五官出血； ▫ 伤后处理情况，气管切开及拔管情况，进食、饮水呛咳； ▫ 感知觉、认知情况，其他系统损伤情况。
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重要性
• 档案：记录患者住院期间所经历的医疗活动以及病情的变化情况； • 管理：便于考核、评价。 • 病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。
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规范化病历
• 粗化：把康复科作为一个专科进行规范； • 细化：根据不同专业组的特点进行规范；
• 神经损伤：脑损伤（脑卒中，脑外伤）；脊髓损伤 • 骨关节损伤：颈肩腰腿痛；骨折（脊柱，肢体） • 老年性/慢性病：涉及多个系统
• T、P、R、BP； • 发育、营养、神志、精神、进病房、体位、合作； • 皮肤粘膜、浅表淋巴结、头颅、毛发； • 颅神经（眼球运动、瞳孔、视野、偏侧忽略；舌面瘫；腭弓运动、吞咽
反射）； • 颈、气管、甲状腺、颈静脉； • 心、肺、腹部； • 脊柱及四肢； • 肛门、外生殖器。
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▫ 功能障碍对患者日常生活和社会生活方面产生的影响（注意是患 者正常状态下的能力）；
▫ 以往诊治的情况，是否接受过康复医疗。
▫ 与此次发病密切相关的既往病史及治疗情况。
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• 既往史：
▫ 重点记录可能与此次发病有关的病史（比如多发性 动脉炎需描述有无自体免疫性疾病史 ）；
▫ 虽然与此次疾病无关但仍在治疗的其他疾病史； ▫ 为了减少残疾和恢复功能训练的需要，要对病人重
▫ 失语商(AQ)，可以分辨出是否为正常语言。最高分100分， 正常值为98.4～99.6，AQ＜93.8可评为失语。
▫ 操作商(PQ)和皮质商(CQ)，前者为非口语性检查的分数之 和，可反映大脑的非口语性功能，即阅读、书写、运用、 结构、计算、推理等；后者为大脑口语与非口语功能之和， 可了解大脑认知功能的全貌。
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• 现病史：叙述此次致残的原因、经过、演变、治疗过程及当前 症状。包括：
▫ 身体伤病发生的部位及造成功能障碍的部位、时间；
▫ 昏迷及持续时间，大小便失禁及恢复情况，气管切开及拔管情况， 进食、饮水呛咳，肢体抽搐、疼痛，患者感知觉、认知，过去脑 卒中史及其后遗功能障碍；
▫ 功能障碍的内容、性质及程度；
单腿独立站立≥3秒
能抬起脚独立站 立但不能保持3秒
＜40，有摔倒的危险； 0～20，限制轮椅； 21～40，辅助下步行； 41～56，完全独立
不能尝试/需帮助 防止摔倒
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• 被动关节活动范围（PROM）
• 肌张力（改良Ashworth）
• 肌力（MMT） • 感觉：浅感觉（触觉、痛觉、温度觉）、深感觉
能从左右两边向后看，
能从一边向后看，另
只能从一边向后看，
重心转移较好
一边重心转移较少
但平衡较好
转身时需监督
安全转身一周用时≤4 秒
只能一个方向转身一
能安全的转身一周
周用时≤4秒
但较缓慢
需要密切监督或 口头提示
能安全独立的交替踏4 次，用时≤20秒
能独立的交替踏4次， 监督下（不需帮助） 需少量帮助能双
能独立站立30秒
尝试几次才能独 立站立30秒
能独立坐30秒
能独立坐10秒
腿的背面需靠着椅 子来控制坐下
口头提示/监督下能 转移
闭眼站立3秒
能双足并拢但不能 保持30秒
能独立坐下但下 降过程无控制
需一个人帮助转 移
不能闭眼3秒但能 安全的站立
需帮助并拢双足 能保持15秒
0分
站起来需要中等 或大量帮助
不能独立站立30 秒
用时＞20次
能独立向前向后一步 并保持30秒
能独立向前一步并保 持30秒
能迈一小步保持30 秒以上
迈步时需帮助但 能保持15秒
需帮助防止重心 不稳或摔倒
需要帮助
需帮助尝试/防止 摔倒
在迈步或站立时 失去平衡
无支撑下单脚站尽可能长时间
单腿独立站立＞10秒
单腿独立站立5-10秒
能安全容易的捡起拖 鞋
监督下能捡起拖鞋
不能捡起拖鞋但距 离物品2-5cm能独立 保持平衡
不能捡起，尝试 时需监督
不能尝试/需帮助 防止失去平衡或摔 倒
左转看身后，再右转看身后（医生在患者 背后直接观察，鼓励患者转身）
顺时针转身一周，暂停，再逆时针转身一 周
无支撑下双足交替踏台阶（或矮凳）4次
（示范）一只脚向前迈步。如果不能直接 向前迈步，尽量向前迈远点，前脚的脚跟在 后脚的脚趾前，步长需超过脚长，步宽需约 等于患者的正常步宽
征
• 综合运动能力：Brunnstrom，Fugl-Meyer运动能 力评定量表；
项目
1.由坐到站
2.独立站立
3.独立坐
4.由站到坐
5.床→椅转移
6.闭眼站立
7.双足并拢站 立
8.站立位上肢 前伸
9.站立位从地 上拾物
10.转身向后 看
11.转身一周
12.双足交替 踏
13.双足前后 站
14单腿站立
康复科病历书写规范
大连煤矿医院康复科 李超
病历
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• 是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、 图表、影像、切片等资料的总和，包括门(急)诊病 历和住院病历。
• 病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、 诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进 行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。
略组表）
• 情感评定（SDS、SAS）
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实验室及器械检查
• 头颅影像学检查
入院诊断
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• 病因（脑梗塞；脑出血） 功能障碍1（X侧偏瘫） 功能障碍2（失语症；构音障碍） 功能障碍3（血管性认知障碍） 功能障碍4（脑卒中后抑郁状态） 并发症（肩关节脱位；肩手综合征）
▫ 该测验还对完全性失语、感觉性失语、经皮质运动性失语、 传导性失语等提供解释标准误差和图形描记。
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• 步行能力：独立/辅助步行，不能步行；步态（支 撑相、摆动相、异常步态、步宽），单腿支撑时 间，10米起立-步行时间；
• 平衡能力：坐位、立位；Berg平衡量表；Pusher
▫ 既往一般健康状况、疾病史、传染病史； ▫ 预防接种史； ▫ 手术史、外伤史、输血史； ▫ 药物过敏史等。
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• 个人史：包括出生地、居住地、重要疫区 居留经历，生活习惯，个人生活的重大变 化等。
• 婚育史，女性患者的月经史。 • 家族史：包括与本病无关联的重大阳性家
族史，与本病有关联的阴性家族史。
总分
评定指令
评分标准
尽量不用手支撑，站起来
请独立站立2分钟 两手抱胸坐2分钟（背部无支持，脚可踩在 地上、矮凳上）
请坐下
床→椅转移 闭眼站立10秒 无支撑下双足并拢站立
4分 不用支撑站起来，且 保持稳定
能安全独立站立2分钟
能安全无协助的坐2分 钟
需要很少帮助（手支 撑）就能安全坐下
能安全转移很少用手
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实验室及器械检查
• 记录与诊断相关的实验室和器械检查及其结果； • 应注明检查医院名称、检查日期及报告的编号或
片号。
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初步诊断：病因病理诊断 主要功能障碍 次要功能障碍 主要并发症 主要合并症 医师签名：
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康复科各专业病历书写规范
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困难之处
• 临床医学：
• 成熟； • 分科细，每个系统都有相应的规范要求；
• 康复医学：
• 大科设置，相对专业组； • 涉及面广，全科性质；
• 规范化？
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• 康复医学是一门新兴的综合学科。到目前为止， 其病历的书写尚未形成独立的、统一的格式，故 一般采用临床医学病历的模式书写；
能安全的闭眼站立10 秒
能双足并拢并安全的 站1分钟
3分 能用手支撑站起来， 且保持稳定 在监护下能站立2分
钟 在监护下能坐2分钟
需要用手控制才能慢 慢坐下
能安全转移需手支撑
监督下闭眼站立10秒
监督下双足并拢并安 全站1分钟
2分
1分
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尝试几次后，能用
站起来或稳定需
手支撑站起来
要少量帮助
要系统的能力进行估价，特别是心血管系统、呼吸 系统、神经系统和肌肉骨骼系统。
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• 个人史及家族史：同一般临床病历，重点描述与 此次发病可能密切有关的危险因素。如：
▫ 脑卒中：个人史中的吸烟、饮酒史； ▫ 脑寄生虫病：个人史中与狗、猪接触史，有无生食
食物史。
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体格检查——一般检查
（运动觉、位置觉、振动觉）、复合觉（两点辨 别觉、图形觉、重量觉、实体觉）
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• 腱反射、阵挛； • 病理征：Hoffmann、Babinski、Chaddock、
Oppenheim、Gordon；
• ADL能力评定（Barthel指数）； • 认知能力评定（MMSE、MoCA、RMT、偏侧忽
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• 与本次患病有密切关联的其他疾病情况； 虽与本次患病无关联但确需治疗的其他疾 病情况，都可在现病史后另起一段予以记 录。