本
情
况
姓名
性别
出生年月
申
报
人
照
片
政治面貌
民族
贫困建档立卡户
口是口否
家庭
人口数
身份证
号码
就读学校
专业
年级
孤儿
口是口否
烈士子女
口是口否
单亲
口是口否
通讯
信息
详细通讯地址
邮政编码
联系人
联系电话
户
籍
家
庭
成
员
情
况
姓名
年龄
称谓
从事产业（职业）
年收入（元）
是否低保
人口
健康状况
家庭收入来源
2011年家庭人均纯收入_________________（元，）主要来源于：
造成家庭贫困主要原因
一卡通（一折通）帐号
签
字
学生本人
学生家长或监护人
安徽省雨露计划实施方式改革试点县
农村贫困生补助资金申报审批表
学生户籍所在
村委意见
（盖章）
年月日
学生户籍所在
乡（镇）意见
（盖章）
年月日
学生所在
学校意见
（盖章）
年月日
县扶贫办
意见
（盖章）
年月日
县财政局
意 见
（盖章）
年月日
备注：此表一式三份（省扶贫办、县财政局、县扶贫办各一份）