中医内科住院病历范文
姓名: 陈祖华性别: 男病案号 :121109
年岁:56 岁婚况：已婚作业：务农
出生地：武汉民族：汉国籍：我国
家庭住址：黄陂区前川街++村++号邮政编码：430300
入院时间 :2012 年 04 月 12 日 10 时 07 分
病史搜集时间： 2012 年 04 月 12 日 10 时 20 分
病史陈述者：患者自己可靠程度：可靠
发病节气：清明
主诉：头晕目眩一周，加剧二天。

现病史：患者近一周来渐觉头晕，继而目眩，时觉右侧手麻、肢体乏力，且劳作后加剧。

在
村卫生室就诊（用药不详）三天症状无减轻，近二天来而且症状加剧而入院。

入院时神志清楚，言语流利，对答自如，呈缓慢病容。

患者自发病以来，头晕头痛目眩，失眠惊悸，精力
不振，神疲倦力，时有肢体麻木，无口眼歪斜等症，舌淡，边有瘀点，苔薄白，脉弦细滑。

既往史：平素身体尚可，无高血压病史；无神经系统疾病及处伤史。

个人史：出生于本地，无当地病及当地病史、作业病史。

因作业性质，平素夜间劳作较多，
易受寒湿，长期睡觉较少，无不良嗜好，无吸烟史，少量喝酒。

婚育史：25 岁成婚，爱人身体尚健，有一男二女，身体健康。

过敏史：否定有食物过敏及药物过敏及过敏史。

家族史：父母早年去世，死因不详。

望诊：患者神志清楚，但精力不振，神疲倦力，皮肤无斑斓，粘膜无充血，全身皮肤粘膜无
黄染，表浅淋巴无肿大。

头颅正常无变形，头发疏密、色泽、分布均正常。

眼结膜无充血，
巩膜无黄染，角膜清楚，双瞳孔等大等圆，对光反应活络。

外耳道通畅，无失常分泌物，口
唇红，无紫绀。

齿列正常，牙龈无出血或肿胀，口腔粘膜无疱疹、出血、溃疡，咽充血（-），
双侧扁桃体不大，伸舌居中。

气管方位居中。

甲状腺无肿大或结节。

胸廓外观对称，无变形，肋空地正常，乳房大小正常，胸廓对称，无桶状胸，呼吸均匀，腹部平坦，无凸起。

二阴未
查，脊柱四肢生理曲度存在，无变形，运动度不受限、两头肌肉无严峻。

关节无红肿，活动
度正常，无变形，双下肢无水肿。

舌象：舌淡，边有瘀点，苔薄白，脉弦细滑。

闻诊：言语流利，表达清楚，对答自如，无咳嗽、呃逆、嗳气、哮鸣、嗟叹等失常动静。

无
特殊气味，双肺侧呼吸活动度正常，叩诊清音，肺肝浊音界、肺下界、呼吸时肺下缘移动度
均正常。

双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，无胸膜摩擦音、哮鸣音等。

心率80 次/分，节
律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

腹部叩诊鼓音，无移动性浊音，肠鸣音正常。

问诊：患者陈祖华，男， 56 岁，一周前无明显诱因渐觉头晕，继而目眩，时觉右侧手麻、
下肢乏力，失眠惊悸，精力不振，神疲倦力。

平素身体尚可，无高血压病史；无神经系统疾
病及处伤史。

因作业性质，平素夜间劳作较多，易受寒湿，长期睡觉较少，无不良嗜好，无
吸烟史，少量喝酒。

父母早年去世，死因不详。

爱人及子女身体健康。

切诊：头颅无失常凸起凹陷，乳突及副鼻窦无压痛，肝、胆囊、脾脏未触及，全腹柔软，无
压痛及反跳痛，不拒按。

叩诊鼓音，无移动性浊音和包块。

双肾无叩击痛。

膀胱未及，输
尿管无压痛点。

脉象：六脉弦细滑，右关弦，左细滑。

体魄检查：T 36.5℃，P81 次/分，R 20 次/分．BP l20/80mmHg 。

，身形较稳健，。

言语清楚，
无咳嗽、呃逆、嗳气、哮鸣、嗟叹等失常动静。

双肺侧呼吸活动度正常，叩诊清音，肺肝浊
音界、肺下界、呼吸时肺下缘移动度均正常。

双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，无胸膜摩
擦音、哮鸣音等。

心率80 次/分，节律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

全腹柔软，无
压痛及反跳痛，不拒按。

肝、胆囊、脾脏未触及。

腹部叩诊鼓音，无移动性浊音和包块。

肠
鸣音正常。

二阴及排泄物未查。

脊柱四肢无变形，关节无红肿、苦楚，活动度正常，无变形，双下肢无水肿，无明显肢体不适。

正常生理反射存在，未引出病理反射。

四诊摘要：患者陈祖华，男性，平素身体尚可，无高血压病史；无神经系统疾病及处伤史，
无不良嗜好，无吸烟史，少量喝酒。

一周来渐觉头晕目眩，失眠惊悸，精力不振，神疲倦力，时有右侧肢体麻木，无口眼歪斜等症，舌淡，边有瘀点，苔薄白，脉弦细滑。

辨证分析：从四诊来看，缓慢起病，由于患者平素夜间劳作较多，易受寒湿，加之睡觉较少，身体较为疲倦致，使气血瘀滞，血瘀气滞则络脉受阻，头晕目眩，失眠惊悸，精力不振，神
疲倦力并见，脉弦细主风邪袭扰，故时见肢体麻木，舌边有瘀点为肝血脉瘀滞，条理受阻为
多见，故确诊为 :中风 -瘀血阻窍证。

因患者条理空无，风邪入中，气血运转不畅，血脉阻滞，不能荣养于脑，宁济于心，则失眠惊悸，精力不振，神疲倦力并见 ;舌淡，边有瘀点，苔薄
白，脉弦细滑。

总之：本病可属中医“昏厥”之瘀血阻窍”范畴，但归其中风之风邪入中，瘀
阻络脉，属真假搀和之证，血瘀痰阻为实、为标，气血缺少为虚、为本。

西医确诊依据：（1）缓慢起病，首要表现为：头晕目眩，失眠惊悸，精力不振，神疲倦力，
时有肢体麻木，且劳作后加剧，（2）.发病至今仍以疲倦为重。

辅佐检查：缺
入院确诊：
1、中医确诊：中风-- 风邪入中，瘀阻络脉，
2、西医确诊：（1）脑供血缺少（ 2）脑梗塞，
区分确诊：1.中医区分确诊：中风 -中经络—昏厥相区分，昏厥证无肢体或偏一侧麻木为
特征可资区分
西医区分确诊：应与脑血管意外等疾病相区分。

后者以遽然昏倒，半身不遂等相差异。

治疗计划 : 1、中医内科护理常规二级护理，低脂低钠饮食。

2、留心休憩，完善入院各项检查。

待院外 CT 检查效果提示后再作进一步确诊。

3、中医中药：
①中药针剂：血塞通注射液静脉滴注。

②中药汤剂：治以活血化瘀为主，方选通窍活血汤加减（待定）。

4、西治疗疗：
①长春西汀注射液静脉注射
②能量合剂等支撑疗法。

③对症处理。

医师签名:朱++。