1、制定医疗质量考核办法为全面落实医疗核心制度，保障医疗质量，我科制定下发了《医疗质量考核细则》，各项医疗质量检查结果与综合目标考核进行挂钩。
2、基础质量的监控通过院内讲座、岗前培训的形式提高医护人员的质量意识，本年度质控科共进行岗前培训讲座 3 次，带领医护人员学习医疗制度(重点是核心制度) 6 次。
3、新开展单病种管理工作，先后将急性心肌梗死、心力衰竭、社区获得性肺炎(成人)、脑梗死、髋/膝关节置换术、社区获得性肺炎(儿童)、剖宫产纳入单病种管理，并组织相关人员进行单病种培训。
4、继续开展临床路径工作今年临床路径软件上线，路径病种增至 50 多种，覆盖 18 个临床科室，累计完成 533 例。
实现了临床路径的实时监测。
5、完善医疗质量控制提供“非计划再次手术”申请表、非计划再次手术上报表、邹城市人民医院住院时间超过 30 天的患者管理表、邹城市人民医院住院病人风险评估表、邹城市人民医院住院病人再评估表、重大及疑难手术申报审批表、邹城市人民医院邀请院外专家会诊申请知情允许书、临床路径知情允许书等表单，联合数建办将新增表单挂入海泰系统，进一步完善医疗质量控制。
6、定期通报医疗质量检查情况通过质控简报，对存在的问题进行通报，对各科室提出合理化建议，不断促进医疗质量的提高。
质控简报不断翻新新增处方点评、病情评估、出院小结专项检查，体现了PDCA 的管理理念。
(二)医教科方面1、定期上报公立医院改革监测表卫生系统 12 月中旬建立了山东省公立医院改革监测系统，从 20__年 1 月起将实行网络直报(月报)。
2、成立了远程会诊中心3、加强重点学科管理。
目前，我院已有神经内科、心内科、儿科等9 个济宁重点医学专业。
4、加强医务人员三基三严训练第四季度对所有医疗医技人员进行了急救理论知识上机考试，对考试不及格人员或者做弊人员，除经济处罚外，还要求继续学习再补考，直到考试合格为止。
5、12 月下旬又有 10 余人通过了执业医师和执业助理医师考试，届时将再次组织相关人员参加处方权考试。
6、配合质控科加强质量管理根据二甲评审要求，在所有临床科室制定了手术分级管理制度、手术医师分级管理和再授权管理制度、重大、疑难手术管理制度、非计划再次手术管理制度和麻醉医师分级管理与再授权管理制度，通过科室上报材料，现已把医院手术分级、各科室手术医师分级情况和麻醉医师分级情况整理完毕，并将各科室手术医师分级情况在外科楼大厅向全院公示。
在以后工作中将采用PDCA 的管理模式及时更新相关信息。
医疗工作是医院的中心工作。
××年度，医教科在院部的正确领导下，在泛博医务人员共同努力下，在医疗，教学、科研方面，做了一些工作，现总结如下。
×年度，在这一年中，门诊总人次为人次急诊人次；住院人次为人次，病床使用率；全年手术人次为人次。
门诊与入院诊断符合率、入院与出院诊断符合率、住院患者日确诊率，治愈好转率、危重病人抢救成功率、病死率以及病历处方合格率等均达到“二甲”医院要求。
此外，医教科组织和安排外来人员体检共人次。
健全和完善医疗质量管理体系××年在院长的领导下，在分管院长直接指导下，由医教科牵头，进一步健全和完善首科首诊医师负责制、病历书写、急诊抢救、术前讨论、三级查房、会诊、查对、交接班、疑难病例讨论、危重病人抢救、死亡病例讨论、医疗差错事故报告等关键性制度，认真落实各级医院人员的岗位责任制、医疗护理常规和技术操作常规。
制定了《关于急诊用药的有关规定》、《“合理检查病区的出院归档病历逐份进行检查、评分，指出存在问题，并反馈到科室，反复强调提高病案内在质量，强化岗位职责和坚持三级医师查房制度，其结果是我院病案内涵质量有了一定提高。
三是病历归档更及时。
病案室工作人员每周定期去病区采集病历，绝大部份病历都能在病人出院时及时归档，从根本上改变了过去病历每月或者每季度归档一次的局面。
四是每季多次抽查处方合格率均达以上，处方质量也有很大进步。
加强医疗安全教育。
院领导亲自为职工进行医疗安全教育，组织次全院性会议，并通过院周会等强调医疗安全，不断强化职工的医疗安全意识。
严格执行医疗安全制度，如首诊首科负责制度、三级查房制度，三查七对制度、交接班制度、疑难病案讨论制度、手术审批制度、值班交接班制度及保护性医疗制度等。
加强医疗安全报告制度，做到重大医疗事件即将报告，严重差错及时报告，普通差错如实报告。
制定防范和处理预案年初院科签定医疗安全责任书，责任落实到人。
在分管院长带领下，每月组织全院医疗安全大检查，检查人员在班在岗情况，急救器械及药品应急情况，医疗差错登记情况，三级查房情况等，每次检查结果都有详细记录。
医教科每季进行医疗差错、缺陷、纠纷分析，对医疗安全隐患进行通报并提出防范措施。
时常请本院各科业务骨干举办各种讲座，××年医教科组织举办初级医务人员业务学习、业务培训等业务讲座计次，培训覆盖率。
安排好新分配同志的各科轮转，并催促各科认真做好带教工作。
转科结束后，除对其在各科轮转此间的学习和工作情况进行考核外，还加强三基训练，合格率。
鼓励在职人员参加成人教育，医院予以政策优惠。
有计划地安排医疗医技人员外出学习，进修。
根据医院长期人材培训计划××年共选派人去上级医院进修学习，其中中级职称以上人员人；进修学习的科目包括肿瘤内科、消化内科、血液内科、肝病科、中医肿瘤科、肿瘤外科、泌尿外科、脑外科、微创外科、肛肠科、妇产科、针灸科、眼科、超声影像及药品检验共个科目。
进修人员回院后开展新的项目，带动相应专业、学科的发展，为本院的专科专病队伍建设打下了坚实的基础。
采用外出参加各种组织机构组织的短期培训学习班、学术活动等多种学习形式，以便提高医务人员的专业技术和理论水平，从而能适应继续工作的要求。
××年外出短期学习及参加各种培训班总人次为人次，其中中级职称以上人员人次(中级职称以上人员人)，医疗医技中级职称以上人员外出学习培训率。
加强初级医务人员“三基”训练，开展各学科的基础理论、基本知识和基本技能的学习活动，并进行了考核，同时将考核结果与年终个人考核相挂钩，进行相应的奖罚。
××年举行三基理论考试次，各科医务人员三基训练合格率达。
教学工作是医院工作不可分割的一部份，年初我们制定了年度教学计划及各项教学管理规定，并狠抓落实。
本年度共有名实习生，名进修生来本院学习，医教科根据各学校的实习计划，安排好实习生科室实习轮转表，实习、进修生到各科轮转时，明确带教老师。
要求各科室除了做好平时的教学查房外，做好科内小讲座。
除特殊情况外，基本做到了每周上一次大课及一次小讲座。
此外医教科还组织教学讲座，集中辅导，每两周安排一次，内容为临床诊疗技术，临床经验，新方法的推广，典型病例分析等。
教学质量有所提高，实习、进修生对本院教学的满意度也有所提高。
医疗工作是医院的中心工作。
__年度，医教科在院部的正确领导下，在泛博医务人员共同努力下，在医疗，教学、科研方面，做了一些工作，现总结如下。
__年度，在这一年中，门诊总人次为 135327 人次,急诊 4547 人次；住院人次为 3153 人次，病床使用率 77%；全年手术人次为 1613 人次。
门诊与入院诊断符合率、入院与出院诊断符合率、住院患者 3 日确诊率，治愈好转率、危重病人抢救成功率、病死率以及病历处方合格率等均达到“二甲”医院要求。
此外，医教科组织和安排外来人员体检共 1204 人次。
2.1 健全和完善医疗质量管理体系__年在院长的领导下，在分管院长直接指导下，由医教科牵头，进一步健全和完善首科首诊医师负责制、病历书写、急诊抢救、术前讨论、三级查房、会诊、查对、交接班、疑难病例讨论、危重病人抢救、死亡病例讨论、医疗差错事故报告等关键性制度，认真落实各级医院人员的岗位责任制、医疗护理常规和技术操作常规。
制定了《关于急诊用药的有关规定》、《“合理检查、合理用药、合理治疗”管理制度》、《高邮市中医院关于“三合理规范”和“抗感染药物分级用药规范”实施的奖惩办法》。
组织学习省卫生厅颁发的《部份常见病、多发病“合理检查、合理用药、合理治疗”的试行规范》以及《江苏省医院抗感染药物使用管理规范》，临床医生人手一册，并严格执行。
成立了“抗感染药物管理和三合理制度执行组织网络”，医院“三合理”检查考核小组每月对全院医生“合理检查、合理用药、合理治疗三合理”执行情况以及病历完成情况进行检查，及时杜绝安全隐患，对检查中发现不符合规定的医生，院部按照像关规定处理。
制定《合理使用抗生素制度》，通过电脑网络，规定各级医生的分级用药处方权，每月发布抗生素使用信息并对使用情况进行分析，每月对前 50 位的药物进行排名，及时了解合理使用抗菌药物动态。
针对手术科室医疗纠纷多发、易发的因素，完善和落实了手术审批制度、手术允许签字制度、感染控制制度、值班及交接班制度，并认真履行向患者及家属如实告知诊治情况义务，实行特殊检查、特殊治疗、特殊用药允许签字制度。
院部定期或者不定期到各科室检查各项规章制度执行情况，并认真执行了奖惩措施，对违纪者坚决严肃处理，有力地抑制了各种违章违规行为。
2．3 狠抓医疗文件质量病历质量是医疗质量和医疗水平的具体体现，也是医院总体水平的一个方面。
院领导向来把它作为质量管理的重点，以抓病历质量带动医疗、教学工作。
我们主要做了以下几方面的工作。
一是规范病历书写，按省卫生厅病历书写规范，统一格式。
《病历书写规范》全院所有临床医生人手一册，要求各科组织学习。
二是加强病历检查力度，平时还不定期到科室对在院病历抽查，检查内容包括病史完成时间、诊断、用药原则等。
每一个季度出一份病历处方质量检查情况简报，并下发各科室。
每月对各病区的出院归档病历逐份进行检查、评分，指出存在问题，并反馈到科室，反复强调提高病案内在质量，强化岗位职责和坚持三级医师查房制度，其结果是我院病案内涵质量有了一定提高。
三是病历归档更及时。
病案室工作人员每周定期去病区采集病历，绝大部分病历都能在病人出院时及时归档，从根本上改变了过去病历每月或者每季度归档一次的局面。
四是每季多次抽查处方合格率均达 98%以上，处方质量也有很大进步。
3．1 加强医疗安全教育。
院领导亲自为职工进行医疗安全教育，组织2 次全院性会议，并通过院周会等强调医疗安全，不断强化职工的医疗安全意识。
3．2 严格执行医疗安全制度，如首诊首科负责制度、三级查房制度，三查七对制度、交接班制度、疑难病案讨论制度、手术审批制度、值班交接班制度及保护性医疗制度等。
加强医疗安全报告制度，做到重大医疗事件即将报告，严重差错及时报告，普通差错如实报告。
3．3 制定医疗事故防范和处理预案,年初院科签定医疗安全责任书，责任落实到人。