给药频次

目前抗生素给药时间、给药频次不当是临床不合 理治疗方案中普遍存在的问题 1.抗菌效果主要取决于血药浓度超过最低抑菌浓 度（MIC）的时间（t），t＞MIC在24h内超过50% 的临床有效 2.当血药浓度达到MIC的4-5倍时，杀菌率即处于 饱和，此时再提高给药剂量，不会提高杀菌效果， 反而会增加不良反应发生率 3.头孢曲松、阿奇霉素等因其半衰期较长、均可 每天1次给药
载体量
依托泊苷注射液 依托泊苷注射液稀释液浓度不宜超过0.25mg/ml， 且滴注时间≥30min，所以使用依托泊苷100mg 至少需要加入到400ml以上的氯化钠注射液中。



有一些药物规定输注时的最高浓度，其实也就是规 定了溶媒量，例如：利巴韦林注射液的输注液浓度 应1.0mg/ml；长春西汀输注液浓度应<0.06mg/ml （否则有溶血的可能）；依托泊苷稀释液浓度不宜 超过0.25mg/ml；阿奇霉素输注液浓度应在1.0一 2.0mg/ml 对于有溶媒量限制的病人原则上按照说明书使用， 临床要多考虑如何减少输液而不是减少溶媒量
医嘱审核的主要内容
形式审查：处方或用药医嘱内容应当符合《处 方管理办法》、《病例书写基本规范》的有关 规定，书写正确、完整、清晰，无遗漏信息 分析鉴别临床诊断与所选用药品的相符性 确认遴选药品品种、规格、给药途径、用法、 用量的正确性与适宜性，防止重复给药



医嘱审核的主要内容



确认静脉药物配伍的适宜性，分析药物的相容性与 稳定性 确认选用溶媒的适宜性 确认静脉用药与包装材料的适宜性 确认药物皮试结果和药物严重或者特殊不良反应等 重要信息 需与医师进一步核实的任何疑点或未确定的内容
静配中心医嘱审核常见问题 陆德国

静脉用药集中调配中心（pharmacy intravenous admixture service，PIVAS）是 一种先进的静脉输液配置技术和管理模式。由 受过专门培训的药学技术人员在符合GMP标准、 依据药物特性设计的洁净室内，严格按照操作 程序进行包括全静脉营养液、细胞毒性药物和 抗生素等在内的静脉用药的集中配置。
溶媒种类

β -内酰胺类抗生素+葡萄糖注射液------不宜 分析：该类药物在pH<4的环境中分解较快，葡萄糖 pH3.2-5.5，使溶液稳定性降低 正确方法：应选用0.9%NS注射液，但对于心功能不 全者，为避免诱发心力衰竭，可使用葡萄糖注射液 作溶媒，在2h内滴完
溶媒种类

乳糖酸红霉素（常见）+0.9%氯化钠------不宜 分析：弱酸弱碱盐，在0.9%NS易被分解，析出红 霉素结晶，产生沉淀影响静脉注射
因此，应根据药品说明书给予正确的药物剂量，不应过大或过小
给药剂量


醒脑静30ml+…… 胸腺五肽2mg+… 门冬氨酸钾镁4.0g+…… 西咪替丁0.8g+…… 脑蛋白水解物90mg+…… 脂溶性维生素（Ⅱ）2支+… 胞磷胆碱钠0.75g+…… 氨基己酸8.0g+…… 红花黄色素氯化钠100ml

如果将供静脉滴注的剂型用于静脉推注时，由于溶 媒量仅10ml，溶液PH过高，易引起局部的强烈刺 激；如果将供静脉推注的剂型溶解，稀释后用于静 脉滴注，则由于溶液PH较低，且不含抗氧化的稳定 剂（EDTA-2Na），在配置和使用过程中易出现变 色、浑浊或产生沉淀。
给药剂量

给药剂量会对药物作用产生影响，剂量不同，机体对药物的反 应程度也不同 1.对药物不良反应的影响：在一定的范围内，随着给药剂量 的增加，药物作用逐渐加强；超过一定范围，随着给药剂量的 增加可产生药物的不良反应或中毒 2.对药物作用强度的影响：同一药物在不同剂量时，作用强 度不同，用途可能也不同 3.个体化给药：不同个体对药物的反应性存在差异，需注意 用药剂量
载体量

奥美拉唑、泮托拉唑粉针： 结构属苯并咪唑类，注射液的PH值是其稳定性的主 要影响因素。在中性和弱酸性条件下相对稳定，在 强酸性条件下迅速活化。应采用100ml0.9%氯化钠 溶液或葡萄糖溶液稀释，并在20-30min滴注入体内。 如选用250ml或500ml的载体量，由于配制后pH降 低，增加了溶液不稳定性且滴注时间延长更容易变 色。
给药频次



注射用胸腺肽a1（日达仙） 错误：1.6mg qd 皮下注射 次 克林霉素磷酸酯 错误：1.8g+GS500ml ivgtt qd 0.6g+NS100ml ivgtt tid 头孢匹胺 错误：1.0g ivgtt qd 头孢孟多 错误：4.0g ivgtt qd 每4-8小时一次
常用的溶媒
品名 葡萄糖注射液 葡萄糖氯化钠注射液 0.9%氯化钠注射液 复方氯化钠注射液 乳酸钠林格注射液 复方乳酸钠葡萄糖注射 液 灭菌注射用水 PH范围 3.2-5.5 3.5-5.5 4.5-7.0 4.5-7.0 6.0-7.5 3.6-6.5 5.0-7.0 含钙离子 含钙离子 含钙离子 备注


给药顺序

先用克林霉素后用氨曲南---错误
分析：克林霉素为速效抑菌剂，而氨曲南为繁殖期杀菌剂。 先用抑菌剂，使细菌处于静止状态，繁殖期杀菌剂不能发挥 作用而降低疗效。


先用大剂量的氨曲南1小时后再静滴小剂量克林霉素。
给药顺序

先用环磷酰胺后用长春新碱---错误 分析：先用长春新碱后用环磷酰胺可增效，给药顺 序相反，则减弱疗效 先用顺铂后用紫杉醇---错误 分析：先顺铂后给予紫杉醇，骨髓毒性加重，故应 先紫杉醇脂质体后顺铂。
给药频次

青霉素类、头孢菌素类、碳青霉烯类、克林霉素、 部分大环内酯类抗生素属时间依赖型抗菌药 时间依赖型抗生素的用药原则是将给药间隔缩短， 不必每次大剂量给药，一般3-4个半衰期给药1次， 每日剂量分3或4次给药，日剂量1次给药无法满足 抗菌要求且极易使细菌产生耐药性
给药频次



氨基糖苷类、氟喹诺酮类、甲硝唑等PAE长的抗菌药多属于 浓度依赖型抗菌药，其杀菌活性及临床疗效与血药浓度呈正 相关，药物浓度越高，杀菌范围越广 日剂量不变的情况下有较宽的给药间隔 氨基糖苷类每日1次给药方案，可以增强组织穿透力及感染 组织中抗菌药物浓度，同时由于谷浓度降低，能减少耳、肾 毒性等不良反应的发生率，抑制耐药菌的发生 氟喹诺酮类如氧氟沙星、环丙沙星等由于半衰期较长和较明 显的PAE，给药间隔时间可延长为12h，莫西沙星可每天1次 给药



头孢替胺1.0g+0.9%NS250ml
【正确用法】溶媒100ml
载体量


有些药物对静滴时间、最高浓度有限定，载体 量又不能太少。载体量不恰当可导致药物浓度 及输注时间控制不当而影响药物的疗效，选择 合适的载体量对于保证用药的安全有效也是至 关重要。 盐酸伊立替康 盐酸伊立替康药品说明书明确指出静滴时间应 在30~90min,因此合适的载体量应为5%GS 250ml。
PIVAS的工作流程

流程图
医生开具 传递医嘱 药师 审核医嘱 打印标签 摆药贴签
成品包装
成品核对
混合调配
摆药核对
成品配送
护士 核对、签收
患者用药
卫办医政发〔2010〕62号《静脉用药 集中调配质量管理规范》的规定



医师应当按照《处方管理办法》有关规定开具 静脉用药处方或医嘱 药师应当按《处方管理办法》有关规定和《静 脉用药集中调配操作规程》，审核用药医嘱所 列静脉用药混合配伍的合理性、相容性和稳定 性 对不合理用药应当与医师沟通，提出调整建议 对于用药错误或不能保证成品输液质量的处方 或用药医嘱，药师有权拒绝调配，并做记录与 签名
药品规格
目前临床多采用电子录入医嘱的工作模式，开 具医嘱时常存在输入失误，如输入规格时计量 单位g、mg、ug等往往因输入差错，导致给药剂 量较正确用药剂量减少或增加。
溶媒种类



药物与溶媒的配伍常常导致输液中微粒的累加 临床医师往往只关注治疗药物，对药物载体的 选择较为随意，易忽略主药与溶媒配伍相容性 许多药品说明书中对药物载体种类有明确规定， 应严格按药品说明书选择正确的溶媒 静脉药物配伍中要特别注意选择正确的溶媒， 保证静脉输液的安全性、有效性


正确方法：先用无菌注射用水充分溶解后，再加入 0.9%NS中。
溶媒种类

喹诺酮类抗生素+氯化钠注射液------不宜 分析：该类药物与氯化钠注射液中的氯离子结 合会发生络合反应，生成大分子络合物沉淀， 影响药物含量，治疗作用减弱 正确方法：应选用5%葡萄糖注射液作溶媒。


溶媒种类
依达拉奉+葡萄糖注射液------不宜


分析：必须用生理盐水稀释，与各种含有糖分 的输液混合时，可使依达拉奉的浓度降低 正确方法：应使用0.9%NS溶解。

溶媒种类

多柔比星脂质体+0.9%NS ------不宜

分析:电解质输液会引起脂质体聚集. 所有脂质 体剂型的药物都不能用NS溶解.
正确方法：用5％葡萄糖注射液溶解

为何要审核输液的载体量？
常见的不合理原因



适应证 药品名称 药品规格 给药途径 给药剂量 给药频次 溶媒种类和体积 药物相互作用 药物配伍禁忌
药品名称




《处方管理办法》规定：医师开具处方应当使用经 药品监督管理部门批准并公布的药品通用名称、新 活性化合物的专利药品名称和复方制剂药品名称 通过药师审核，避免不同商品名的同一药物重复用 药 如抗肿瘤辅助药天地欣与香菇多糖（通用名都是注 射用香菇多糖） 多西他赛与紫杉醇为成分类似物