4、抗菌药物的管理
“散”

医院品种多、规格多 药店、卫生所均可以买到各种抗菌药物 医生随意使用或患者点名使用抗菌药物 医疗环境因素而不得不违规使用 管理文件不少，效果不佳
使用高档、广谱，追求速效、特效 选择贵的、高档的、不选对的 希望立竿见影 希望覆盖所有致病菌“全面撒网、重 点捕鱼”

抗菌药物名 总株数 耐药株 阿米卡星 2947(1509) 984(385) 妥布霉素 610(323) 356(150) 克林霉素 651(379) 392(222) 二甲胺四环 2131(1153) 627(344) 环丙沙星 971(373) 488(82) 氧氟沙星 1810(1229) 1087(605) 万古霉素 982(594) 22(0)

手术超过3小时或出血量大于1500ml时可加用一 次。术后按上述原则用药
预防性使用抗菌药物选择

预防使用抗菌药物以β内酰胺类为首选，因其有 相对广谱、安全、有效（杀菌剂）价廉。 氨基糖苷类：耳、肾毒性。 氟喹诺酮类药物应参照药敏试验结果，应用于消 化系统和泌尿系统外的其它系统感染，除泌尿系 统外，不得作为其它系统的外科围手术期预防用 药（抗菌谱不够平衡，在我国细菌耐药率高）
抗菌药物的分级使用管理

抗菌药物的使用： 1、遵循分线用药原则，根据病情应用抗菌药物， 提倡应用一线药物，控制二线药物，严格控制三线药 物的使用。 2、门诊病人原则上只能使用一线抗菌药物，如因 病情需要使用二线药物的，应经具有中级或以上资格 的医师同意，并在处方上签字 3、紧急情况下可越级使用，期限一天
4.通常不宜常规预防性应用抗菌药物的情况：普 通感冒、麻疹、水痘等病毒性疾病，昏迷、休 克、中毒、心力衰竭、肿瘤、应用肾上腺皮质 激素等患者。 如果应用抗菌药物并无效果，相反可能招致菌群 失调及耐药菌株产生
抗菌药预防性使用原则（外科）
2、外科围手术期预防用药 ：
清洁手术： 甲类：如疝气、精索静脉曲张等，原则上一般不 用抗菌药物，如需使用，可术前使用一个剂量 乙类：如人工关节、心脏、胸部、骨、关节等手 术，尽量缩短使用抗菌药物时间，以第一线抗菌 药物为主。
抗菌药物临床应用管理指标
抗菌药物 抗菌药物消耗量（累计 DDD数） 同期收治患者人天数 100 使用强度
同期收治患者人天数=同期出院患者人数×同期 患者平均住院天数

抗菌药物临床应用管理指标
I类切口手术抗菌药物应用规定： 1、I类切口手术患者预防使用抗菌药物比例＜30% 腹股沟疝修补术（包括补片修补术）、甲状 腺疾病手术、乳腺疾病手术、关节镜检查手术、 颈动脉内膜剥脱手术等原则上不预防使用抗菌 药物
啉、头孢氨苄、头孢羟氨苄、头孢克洛、头孢呋辛、 头孢硫脒、头孢孟多、罗红霉素 、诺氟沙星、甲硝 唑
抗菌药物的分级使用管理
二线（限制类）：疗效好、但毒副反应相对较大或价
格比较昂贵的药物，应控制使用 代表药物：阿洛西林、美洛西林、阿莫西林/克拉维酸钾 、 头孢噻肟、头孢他啶、头孢唑肟、头孢曲松、头孢地嗪、 头孢哌酮、头孢哌酮/舒巴坦 、氨曲南、氨基糖苷类、 阿奇霉素 氧氟沙星、环丙沙星 、克林霉素

2009年1月—12月（2007年1月— 9月） 某院临床常用抗菌药物耐药性分析
抗菌药物名 总株数 耐药株 耐药率（%）
青霉素 720（528） 599（334） 83.19（63.26） 氨苄青霉素 432（140） 197（56） 45.6（40.00） 哌拉西林 1503（1082）1031（460） 68.6（42.51） 头孢唑啉 2197（1235）1464（682） 66.64（55.22） 头孢呋肟 1385（728） 789（364） 56.97（50.00） 头孢他啶 2229（1139）1052（351） 47.2（30.82） 头孢吡肟 2373（529） 1126（147） 47.45（27.79） 氨曲南 2015（1038） 1082（334） 53.70（32.18） 阿莫西林/棒酸 2418(691) 1600(279) 66.17(40.38)
剂量。以DDD作为测量单位 ，以往单纯的药品金额和消耗量更合理， 不会受到药品销售价格、包装剂量以及各种药物每日剂量不同的影 响，解决了因为不同药物一次用量不同、一日用药次数不同而无法 比较的问题，可以较好地反映出药物的使用频度
2、DDD 是一个比值，同类药物和不同类药物的DDD可以进行数值上的 比较，某药的DDD数值大，说明用药频度高，用药强度大，对该药 的选择倾向性大。
2．用什么？ 概念不清——“乱”：
– 金葡菌——青霉素G
–
– –
–
– –
大肠埃希菌——哌拉西林 老人——头孢唑啉 幼儿——氟喹诺酮类 青霉素+头孢唑啉 三代头孢+左氧氟沙星 “越贵越好？ 越新越好” ?
–
பைடு நூலகம்
3．怎么用？ 用法不当——―粗”
给药途径——不当 剂量——偏大 疗程——偏长 “朝令夕改、频繁换药”
3、急诊处方使用比率≤40%
抗菌药物临床应用管理指标
4、抗菌药物占药品收入比例≤20%
5、抗菌药物使用强度力争控制在40DDD以下
6、门诊处方抗菌药物的使用以单药为主，处方 量原则上不超过3天量，最多不超过7天（特殊 病种用药除外）
抗菌药物临床应用管理指标

抗菌药物使用强度控制在40DDD以下 1、限定日剂量（DDD）：用于主要治疗目的成人的药物平均日

头颈（含甲状腺）外科手术 第一代头孢菌素 经口咽部粘膜切口的大手术 第一代头孢菌素＋甲硝唑 心脏手术 第一、二代头孢菌素 神经外科手术 第一、二代头孢菌素，头孢曲松 周围外科血管外科手术 第一代头孢菌素 乳房外科手术 第一代头孢菌素
常见手术预防用抗菌药物表



腹外疝手术 第一代头孢菌素 一般骨科手术 第一代头孢菌素 应用植入物骨科手术（骨折内固定术、脊柱融合 术、关节臵换术等） 第一、二代头 孢菌素，头孢曲松 胸外科手术（食管、肺） 第一、二代头孢菌素， 头孢曲松 胃十二指肠手术 第二代头孢菌素 肝胆手术 第二代头孢菌素，有反 复感染选用头孢曲松，头孢哌酮，头孢哌酮/舒巴 坦。
抗菌药预防性使用原则

清洁但易受污染的手术：
手术视野洁净但术中易受污染，如胃、肠、肺、 妇科、耳鼻喉科、产科、口腔、颌面外科等（上、 下呼吸道、上、下消化道泌尿生殖道手术口咽部 大手术、经阴道子宫切除术、经直肠前列腺术， 以及开放性骨折或创伤手术 ）手术，原则上使用 抗菌药物不超过48小时；有明显感染高危因素患 者（高龄＞65岁、糖尿病、肥胖、营养不良免疫 功能低下等）可适当延长到72小时
史上最严管理办法
目地：规范抗菌药物使用
延缓或防止耐药菌株的产生！
主要内容
抗菌药物管理指标解读 抗菌药物分级管理 抗菌药物预防性应用原则



合理应用抗菌药物的三个要素 抗菌药物专项整治
抗菌药物临床应用管理指标
1、住院患者抗菌药物使用率不超过60% 2、门诊患者抗菌药物处方比例不超过20%
70%－85%（是欧洲两倍， WHO标准应低于30%） 抗菌药物收入占到（住院） 35%以上 外科患者近100%使用抗生素 不合理应用抗生素的比例占到58%
越是基层的医院，不合理使用抗菌药物越严重
当前抗菌药物应用中的存在问题
抗菌药物的使用处于“滥、乱、粗、散”状态

用不用？ 指征不严——“滥”： – 发热、上感、其他病毒性疾病－麻疹、水痘、 – 肝炎等 – 昏迷、休克、慢支、中毒、心力衰竭、肿瘤、 – 激素应用、粒减等 – 不恰当的术前预防用药 – “保险系数”?

抗菌药物不规范使用造成的后果
细菌耐药严重！！！
出现对万古霉素耐药的G+球菌（MRSA） 对美罗培南耐药的G－杆菌(ESBL)
——―抵御耐药性：今天不采取行动，明天就 无药可用”。（2011年世界卫生日）
重视管理加强整治

出台《抗菌药物临床使用指导原则》 开展“抗菌药物专项整治活动” 出台“抗菌药物临床使用管理办法”，
使用需经主治医师及以上职称医师或科主任批准！！！
抗菌药物的分级使用管理
三线（特殊类）：疗效好、价格昂贵或近期研制出的
保留抗菌药物，应严格控制使用 代表药物：头孢吡肟 、美洛培南、亚胺培南/西司他丁 、 万古霉素 、两性霉素B（脂质体）、伊曲康唑（针、 口服）、替加环素
使用需经高级职称或科主任批准！！！
抗菌药物的分级使用管理
二线使用原则： 1、感染病情严重者如：①败血症、感染性休克； ②中枢神经系统感染；③经心肺复苏存活之病 人；④脏器穿孔者；⑤感染性心内膜炎；⑥严 重的蜂窝组织炎；⑦重度烧伤及其他重症感染 者。 2、免疫状态低下病人发生感染时，包括：①接 受免疫抑制剂治疗；②接受抗癌化学疗法；③ WBC<1×109/L或中性粒细胞<0.5×109/L；④ 艾滋病病人。
抗菌药物临床应用管理指标
2、住院患者外科手术预防使用抗菌药物时间控 制在术前30分钟至2小时 3、I类切口手术患者预防使用抗菌药物时间不超 过24小时。
抗菌药物分级使用管理
抗菌药物的分级使用管理 一线（非限制类）：疗效肯定、副作用小、价格合理、

货源充足的抗菌药物，依临床需要使用
代表药物：青霉素、氨苄青霉素、哌拉西林、头孢唑


外科感染的常见病原菌
感染种类
头颈四肢感染
烧伤创面感染 胸、腹、盆腔感染 肺部感染 尿路感染 静脉导管感染
常见病原菌
葡萄球菌为主
葡萄球菌、绿脓杆菌 G－肠道杆菌、非发酵菌（绿脓、不动） 厌氧菌、肠球菌 G－杆菌占75%，G+球菌25% 大肠杆菌、葡萄球菌、肠球菌 金葡菌、大肠、绿脓、真菌