卫生监督协管巡查记录 Prepared on 22 November 2020
卫生监督协管现场巡查记录
（日常监督巡查）
被巡查对象：巡查地点：
巡查单位：
巡查时间：年月日时分至时分
经卫生监督协管员亮证并说明来意后，在的陪同下进行巡查，记录如下：
卫生监督协管巡查意见（存在的主要问题，需要整改的项目、是否报告卫生监督机构）：
被巡查对象签名：卫生监督协管员签名：
年月日年月日
注：本文书一式三联，第一联存档，第二联交卫生监督部门，第三联交被巡查对象
卫生监督协管现场巡查记录
（公共场所卫生）
被巡查对象：巡查地点：
巡查单位：
巡查时间：年月日时分至时分
经卫生监督协管员亮证并说明来意后，在的陪同下进行巡查，记录如下：
1.持有有效卫生许可证；是()否()
2.从业人员数人，持有效健康合格证明及卫生知识培训合格证人；是()否()
3.卫生管理制度健全完善并专人负责落实；是()否()
4.公共用品、用
具清洗消毒、保洁、更换是否规范、是否有记录;
是()否()
5.采购各类各种客用卫生用品、消毒品、一次性用品等是否合格；
是()否()
6.是否正确设置防蚊、蝇、蟑螂和防鼠等设施；是()否()
7.卫生用品、用具采样检测是否合格；是()否()
卫生监督协管巡查意见（存在的主要问题，需要整改的项目、是否报告卫生监督机构）：
被巡查对象签名：卫生监督协管员签名：
年月日年月日
注：本文书一式三联，第一联存档，第二联交卫生监督部门，第三联交被巡查对象卫生监督协管现场巡查记录
（非法行医与非法采供血信息报告）
被巡查对象：巡查地点：
巡查单位：
巡查时间：年月日时分至时分
经卫生监督协管员亮证并说明来意后，在的陪同下进行巡查，记录如下：
1.取得有效的《医疗机构执业许可证》；是（）否（）
2.按照《医疗机构执业许可证》核准登记的诊疗科目和地点开展
诊疗活动；是（）否（）
3.开展非法鉴定胎儿性别；是（）否（）
4.使用非卫生技术专业人员从事诊疗活动；是（）否（）
5.存在未经批准或备案擅自开展义诊活动。
是（）否（）
卫生监督协管巡查意见（存在的主要问题，需要整改的项目、是否报告卫生监督机构）：
被巡查对象签名：卫生监督协管员签名：
年月日年月日
注：本文书一式三联，第一联存档，第二联交卫生监督部门，第三联交被巡查对象
卫生监督协管现场巡查记录
（职业卫生咨询指导）
被巡查对象：巡查地点：
巡查单位：
巡查时间：年月日时分至时分
经卫生监督协管员亮证并说明来意后，在的陪同下进行巡查，记录如下：
1.在医疗服务过程中，对接触职业病危害因素的劳动者进行职业病防治相关知识咨询；是()否()
2.开展职业病防治法规及职业卫生知识的宣传；是()否()
3.在医疗服务过程中，发现可疑职业病病人，及时报告职业病诊断
机构。
是()否()
卫生监督协管巡查意见（存在的主要问题，需要整改的项目、是否报告卫生监督机构）：
被巡查对象签名：卫生监督协管员签名：
年月日年月日
注：本文书一式三联，第一联存档，第二联交卫生监督部门，第三联交被巡查对象卫生监督协管现场巡查记录
（饮用水卫生安全）
被巡查对象：巡查地点：
巡查单位：
巡查时间：年月日时分至时分
经卫生监督协管员亮证并说明来意后，在的陪同下进行巡查，记录如下：
1.持有有效卫生许可证；是()否()
2.供管水人员数人，持有有效健康合格证明及卫生知识培训合格证人；
3.卫生管理档案健全完善；是()否()
4.水源卫生防护区是否有污染
源；是()否()
5.设置水质消毒设施并正常运行；是()否()
6.消毒产品名称，持有合格批件；是()否()
7.贮水设施每年清洗并记录在案。
是()否()
8.建立健全生活饮用水卫生管理制度；水质污染事件报告制度和突发事件应急处理预案。
是()否()
卫生监督协管巡查意见（存在的主要问题，需要整改的项目、是否报告卫生监督机构）：
被巡查对象签名：卫生监督协管员签名：
年月日年月日
注：本文书一式三联，第一联存档，第二联交卫生监督部门，第三联交被巡查对象
卫生监督协管现场巡查记录
（学校卫生服务）
被巡查对象：巡查地点：
巡查机关：卫生院
巡查时间：年月日时分至时分
经卫生院卫生监督协管员亮证并说明来意后，在的陪同下进行巡查，记录如下：
卫生监督协管巡查意见（存在的主要问题，需要整改的项目、是否报告卫生监督机构）：
被巡查对象签名：卫生监督协管员签名：
年月日年月日
注：本文书一式三联，第一联存档，第二联交卫生监督部门，第三联交被巡查对象附件：学校卫生监督协管巡查内容：
□1、未成立以学校校长为第一责任人的学校传染病防控管理机构或部门。
□2、未任命一名学校在编人员专门负责学校传染病疫情报告工作。
□3、未配备专职或兼职传染病防治管理人员或者卫生保健人员，专门负责本单位学校生晨检、因病缺课等健康信息的收集、汇总与报告
工作。
□4、未将传染病防控工作纳入年度工作计划。
□5、未将健康教育纳入年度教学计划。
□6、无学校传染病突发事件防控工作应急预案。
□7、无传染病疫情报告卡。
□8、未建立健全传染病疫情报告制度以及报告记录。
□9、未建立学生晨检制度和学生因病缺勤与病因追查登记制度和登记记录。
□10、未建立学校传染病病愈返校复课医学证明查验制度和记录。
□11、未使用符合国家卫生标准和卫生规范的传染病防治的消毒产品。
□12、未建立学生健康管理制度，每年对学生进行体验，未建立学生健康档案。
□13、未对新生入学预防接种证进行查验，无查验登记，对无证或漏种学生预防接种补证、补漏种无相关记录。
□14、未对学生进行传染病预防知识的宣传。
□15、未对发生传染病的学生班级、宿舍等相关环境进行及时消毒，无消毒记录。
□16、无教室、宿舍通风和定期消毒制度，无记录。
□17、未建立健全的饮用水突发污染事故和水源性传染病应急处理预案。
□18、使用自备井水、二次供水、分质供水的学校、托幼机构，未按照国家规定取得卫生许可证，管供水从业人员未取得健康合格证明。
□10、使用桶装饮用水的学校、托幼机构，未向厂家索取生产许可证复印件、产品质量检验报告等有关资料，饮水机未定期安排专业人员进行消毒，做好消毒记录。
□20、使用开水炉、开水器等向学生提供开水的学校、托幼机构，每学期使用前未由专业人员进行有效的排污、清洗和消毒，储存开水的容器每天未清洗一次。
□21、使用分质供水的学校、托幼机构，未将水加热煮沸后供学生直接饮用。
□未发现以上问题。