其他情况：_______________________________________________________。
签
章
学
生
本
人
学生家长或监护人
学生家庭所在地乡镇或街道民政部门
经办人签字：
单位名称：
（加盖公章）
_____年___月___日
民政部门信息
详细通讯地址
邮政编码
联系号码
（区号）—
注：请如实填写本表。
其他情况：___________ ____________________________________________。
签
章
学
生
本
人
学生家长或监护人
学生家庭所在地乡镇或街道民政部门
经办人签字：
单位名称：
（加盖公章）
_____年___月___日
民政部门信息
详细通讯地址
邮政编码
联系号码
（区号）—
注：请如实填写本表。
高等学校家庭经济困难学生认定申请表
学生本人基本情况
姓 名
性 别
出生年月
民 族
身份证号码
政治面貌
家庭人均
年收入
元
年级
专业
班级
学号
在校联系电话
学生陈述申请认定理由
学生签字：年月日
注：可另附详细情况说明。
民主评议
是否认定为困难生
□是
□否
陈述理由
评议小组组长签字：年月日
认定决定
年级
意见
经评议小组推荐、本年级认真审核后，
家庭遭受自然灾害情况：_________。家庭遭受突发意外事件：_____ _________________。
家庭成员因残疾，年迈而劳动能力弱情况：_______________________________________。
家庭成员失业情况：_____________。家庭欠债情况：___ ________________________。
高等学校学生及家庭情况调查表
学校：湖南涉外经济学院（院）系体育学部（专业）高尔夫年级：大三
学
生
本
人
基
本
情
况
姓名
吴炳贤
性别
男
出生年月
1990年5月
民族
汉
身份证
号码
430426158343
政治面貌
预备党员
入学前
户口
口城镇口农村
家庭人
口数
4人
毕业学校
祁东鼎兴实验学校
个人
特长
孤残
口是口否
单亲
口是口否
烈士子女
高等学校学生及家庭情况调查表
学校：________________（院）系__________（专业）______________年级：
学
生
本
人
基
本
情
况
姓名
性别
出生年月
民族
身份证
号码
政治面貌
入学前
户口
口城镇口农村
家庭人
口数
毕业学校
个人
特长
孤残
口是口否
单亲
口是口否
烈士子女
口是口否
家庭
通讯
信息
详细通讯地址
□ 同意评议小组意见。
□ 不同意评议小组意见。
工作组组长签字：
年月日
学生工作部意见
经学生所在年级提请，本机构认真核实，
□同意工作组和评议小组意见。
□不同意工作组和评议小组意见。
负责人签字：
年月日
（加盖部门公章）
口是口否
家庭
通讯
信息
详细通讯地址
湖南省衡阳市祁东县双桥镇下里村
邮政编码
421600
联系电话
0734（区号）—6347058
家
庭
成
员
情
况
姓名
年龄
与学生
关系
工作（学习）单位
职业
年收入
（元）
健康状况
吴九生
父子
无
4500
良好
周友花
母子
无
0
差
吴钱
兄妹
湖南商学院北津学院
学生
0
好
影响家庭经济状况有关信息
家庭人均年收入1125（元），学生本学年已获资助情况___________大一二等助学金大二一等助学金
家庭遭受自然灾害情况：____无__。家庭遭受突发意外事件：_____ __无_______________。
家庭成员因残疾，年迈而劳动能力弱情况：______母亲有病，劳动力差___________________________。
家庭成员失业情况：父母均在家务农。家庭欠债情况：_______已经欠债近6万_。
邮政编码
联系电话
（区号）—
家
庭
成
员
情
况
姓名
年龄
与学生
关系
工作（学习）单位
职业
年收入
（元）
健康状况
影响家庭经济状况有关信息
家庭人均年收入（元），学生本学年已获资助情况_________ ____________________________________________________________________________