签名（手印）：年月日
任教期间违法犯罪、违反计划生育等国家政策规定情况
签名（手印）：年月日
乡镇专项工作小组意见
（盖章）
年月日
县（市、区）
教育局意见
（盖章）
年月日
填表说明：
1、本表除乡镇、县（市、区）工作小组意见栏外，其他栏目均需本人填写；
2、任教情况概述主要指：何年何月通过什么方式或途径走上教学工作岗位，任教期间受过何种奖励或处分，何年何月因何种原因离开教学工作岗位；
聘用主体
县（市、区）□公社（乡镇）□管区□村□学校□
证明人
姓名
单位
职务
是否在职公职人员
与本人关系
联系电话
是□否□
是□否□
是□否□
任教情况概述
签名（手印）：年月日
离开教师岗位后工作
（主要填写工作单位、从事工作、起止时间、单位性质等）
签名（手印）：年月日
本人承诺
所提交的申请材料和信息，真实无误，无虚假行为。如有不实，个人承担一切后果。
山东省原民办代课教师调查摸底登记表
2013年月日
姓名
性别
出生年月
年月
家庭住址
省县（市、区）乡（镇、街道办）
村（居委会）
联系
电话
身份证号
户口类型
农□非农□
人均年收入
社保类型
及号码
新农保□城镇居民□城镇职工□灵活就业人员□号码：
类别
1985年前的原民办教师□
1985年以后未登记在册且已经离岗的原代课教师□
原民办幼儿教师□
上世纪60年代初下放的公办教师□
是否领取一次性生活补贴（经济补偿）
是□否□
任
教
简
历
任教学校
课程
起止时间
工作年限
离开原因
调动□结婚□培训□
离开教师队伍□
调动□结婚□培训□
离开教师队伍□
调动□结婚□培训□
离开教师队伍□
离开教师队伍□
累计任教年限（累计到月）
年个月
离开教师
岗位原因
辞职□被辞退□组织安排□被开除□
3、证明人必须有三人以上的在职公职人员；
4、ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ“□”的栏目，请在“□”内画“√”。