18个临床试验（5727例患者），50%来自rt-PA试验 15个临床试验（4984例患者）的治疗窗在6小时内 结果显示：rt-PA 3或6小时内治疗
• 减少不良预后、未显著增加死亡、增加ICH • 3小时内、3-6小时内治疗窗中ICH和死亡是相近
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影响rt-PA静脉溶栓治疗效果的重要因素
临床新技术的申报
内一科 王卫平主任
新项目名称
重组织型纤溶酶原激活剂（rt-PA） 用于急性脑梗塞溶栓治疗
关键词：脑梗死治疗 rt-PA
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脑卒中流行病学研究
1、我国每年约有200万人首次发脑卒中； 有150万死于脑卒中及其并发症。
2、幸存的脑卒中患者中约75％的患者有不同程 度残疾，约1/3的患者严重残疾。 3、脑梗死占所有脑卒中的70%左右。
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敬请各位领导审批
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--NINDS定义：出血伴治疗后36小时内NIHSS恶化≥1 --ECASS定义：治疗后出现的任何一种颅内出血，且NIHSS较基线或7
天内的最低值恶化≥4，或导致死亡。 --SITS-MOST定义：治疗后22-36小时内，PH2型出血伴NIHSS恶化≥4或
死亡。
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预测溶栓后出血的方法
一、出血发生率：平均7.3%
ESO指南： 推荐缺血性脑卒中发病3h内给予rt-PA溶栓治疗(Ⅰ 级推荐，A级证据)
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rt-PA溶栓
• 2012年荟萃分析NINDS、 ECASS、ATLANTIS、
IST-3等12项研究，共纳入7012例患者。
• 结果证实：3h内溶栓获益(mRS 0-2)最大，进一
步证明了缺血性卒中患者应尽早溶栓。
行清除。
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可行性分析
1、技术成熟：同级别二级医院已经开展 2、病源丰富 3、科室人员技术力量 4、设备支撑：CT、MRI 5、前期准备工作
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预期社会效益、经济效益
1、减低患者神经功能缺损、提高患者生活质量 2、提高神经内科技术水平、开展卒中绿色通道 3、为建立卒中单元做基础支持工作 4、潜在的经济效益
• NINDS研究结果提示：
1、rt-PA组受益比安慰剂组高11-13% 2、rt-PA组的死亡率为17%，安慰剂组为21% 3、卒中所有亚型均受益 4、需要治疗的患者（NNT）中，每8例有1例治愈
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临床价值
2004年6月19-22 加拿大威斯勒
The Cochrance Thrombolysis Review：
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治疗现状
补阳还五汤
溶栓
银杏叶
中
抗凝
药 三七皂甙
降纤
人参皂甙
抗血小板聚集
西 医
脑保护
现代康复
对症治疗
手术 卒中单元
头针
体针 针
灸
电针
扌衮 法
推
拿揉法
拿
一指推法
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点穴推法
4
治疗现状
循
卒中单元
46/1000
证
tPA溶栓
11/1000
医
学
阿司匹林
6/1000
Gilligan等荟萃分析
• 溶栓的绝对禁忌症 • 溶栓前评价 • 影响溶栓后病情进展的因素 • 溶栓后可能发生出血的临床及影像评价 • 溶栓后出血的治疗
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溶栓的绝对禁忌症
• 不是卒中（低血糖、肿瘤） • CT显示出血 • 大面积脑梗死（ASPECT<7分；DWI>70ml） • 活动性大出血 • 近期不能压迫部位的外科手术 • 抗凝达标（INR=2-3）
• NINDS：6.4% vs 0.6%
• ECASS III：2.4% vs 0.2%（排除NIHSS>25分，正使用抗
凝剂，年龄>80岁，同时合并糖尿病和卒中史的患者）
二、预测出血的临床方法
采用各种评分方法：HAT，SEDAN，SITS…..
三、预测出血的影像方法
DWI，ASPECT….
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溶栓前评价
• 时间窗
• 是否溶栓绝对禁忌症
• 脑缺血的靶血管情况（MRA）
• 核心坏死区范围大小（DWI）
• 濒死的组织大小（PWI/DWI/NIHSS）
• 侧枝循环情况
• 是否存在影响血管开通后的全身或局部风险
• 患者及家属的价值取向0
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溶栓后出血的定义及分类
• 溶栓后出血分类：无症状性，症状性 • 症状性出血的定义：
• 一、溶栓只有一条最简单的原则：
“Time is Brain”。——时间窗
• 二、积极的控制血糖与静脉溶栓的疗效密切相关 • 三、血压：评估血压或控制血压非常重要； • 过于积极的降压将可能减少缺血半暗带的整体灌注； • 建议溶栓前及溶栓后血压应控制在180/105mmHg以下。
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溶栓的安全性评价
精选P3年美国溶栓指南更新
r-tPA(0.9mg/kg) is recommended for selected patients within 3 hours of ischemic stroke onset (Class 1, Evidence A)
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临床价值
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rt-PA溶栓 国内外指南一致推荐的特异性溶栓药物
AHA/ASA指南： 对符合适应症的缺血性脑卒中患者，推荐发病3h内 给予rt-PA溶栓治疗(Ⅰ级推荐，A级证据)
中华医学会指南： 对缺血性脑卒中发病3h内的患者，应根据适应症严 格筛选，尽快静脉给予rt-PA溶栓治疗(Ⅰ级推荐，A 级证据)
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出血转化的治疗
• 在突发的神经功能恶化的患者中，应首先怀疑脑出血，尤
其是溶栓后的24h内。
• 中断r-tPA治疗。 • 目前没有证据和指南明确对溶栓后出血患者的处理。 • AHA/ASA建议采用凝血因子VIII和血小板（6-8U）的冷沉
淀物，迅速纠正全身纤溶状态。
• 手术治疗：建议对脑叶出血>30ml和表面1cm内的血块进