型，在普通门诊高血压患者中其患病率为０．２％～ ０．６％，通常ＰＰＧＬ可引起明显的心血管并发症甚至 导致死亡。嗜铬细胞瘤是１８８６年国外首次报告，北
京协和医院于１９３９年诊断国内第一例，到目前为止
７５年才共诊治１ ０００余例，但在国内外的单个医疗
在内分泌和代谢性疾病中，常见的糖尿病、肥
胖、甲状腺疾病已经是家喻户晓，但是对垂体、肾上
基层医生／全科医生应将疑诊为原醛症的患者转诊 到专科中心去诊治。 总之，医学的发展和进步使我们对罕见病及少
史堡凼整盘查！Ｑ！！生！旦箜塑鲞筮！塑堡地！』！！！！望丛鲤：』塑！！型！Ｑ！ｉ：！丛：丝：№：！
．专论．
关注少见病和罕见病的诊断与治疗
曾正陪
罕见病是指那些发病率为万分之一甚至百万 分之一的极其罕见的疾病。国际罕见病日（Ｒａｒｅ
Ｄｉｓｅａｓｅ
体意外瘤、高催乳素血症、库欣综合征、先天性肾上
腺增生—２１羟化酶缺陷症、维生素Ｄ缺乏症、
主席，梅奥临床医学院及梅奥临床中心内分泌、糖尿 病、代谢和营养科主任Ｗｉｌｌｉａｍ Ｆ．Ｙｏｕｎｇ教授指出，
ＰＰＧＬ是罕见的肿瘤，对大多数医生来说，他们虽然
性高血压、肾上腺性高血压还了解不多，重视不够。
肾上腺性高血压如果能被早期发现、正确诊断、及时 治疗，如一旦切除了产生高血压的肾上腺肿瘤，或采 取针对激素产生过多所致高血压的病因治疗，则大 多数患者的高血压是可以被治愈或控制的。近年来 由国内外多个专科学会制订的，包括肢端肥大症、垂
中心亦是诊治ＰＰＧＬ病例数最多的医院。“嗜铬细
胞瘤和副神经节瘤：美国内分泌学会临床实践指 南”【２ ｏ的主要制订者之一，美国内分泌学会的前任
腺、甲状旁腺和性腺等疾病，往往在一些中小型医院
和部分医生中却得不到正确的认识和诊治。即使是
对常见的高血压，中国虽然已有２亿多高血压患
者¨Ｊ，但很多医生对继发性高血压，特别是内分泌
ＫＣＮＪ５基因突变所致的ＦＨ一Ⅲ型在西方国家的醛固
酮腺瘤患者中占３４％一４７％，而在日本高达６５％；
北京协和医院的检测结果与日本相似。因此，指南 推荐对血压＞１６０／１００ ｍｍＨｇ（１
ｍｍＨｇ＝０．１３３
ｋＰａ）、有顽固性高血压、高血压伴自发性或利尿剂
ＪＷ，Ｄｕｈ ＱＹ，Ｅｉｓｅｎｈｏｆｅｒ Ｇ，ｅｔ ａ１．Ｐｈｅｏｃｈｒｏｍｏｃｙｔｏｍａ
ｐａｒａｇａｎｇｌｉｏｍａ：ａｎ ｅｎｄｏｃｒｉｎｅ ｓｏｃｉｅｔｙ ｃｌｉｎｉｃａｌ ｐｒａｃｔｉｃｅ ｇｕｉｄｅｌｉｎｅ
［Ｊ］．Ｊ
Ｍｅｔａｂ，２０１４，９９（６）：１９１５—１９４２．
［３］曾正陪．开展内分泌代谢疾病及肾上腺肿瘤的表观遗传学研 究［Ｊ］．中华内分泌代谢杂志，２０１０，２６（８）：６２９－６３２． ［４］Ｋａｒａｓｅｋ
者的首发症状是在麻醉时出现高血压或高血压危
万方数据
生堡凼型苤查！！！！生！旦筮丝鲞筮！翅ｇ地！』！！！！婴丛盟：』磐！！翌！！！！：！尘：丝：塑！：！
象。因此，指南推荐对上述疑诊为ＰＰＧＬ患者首先
应通过生化试验检测血浆游离３．甲氧基肾上腺素 （间变甲肾上腺素，ｍｅｔａｎｅｐｈｒｉｎｅｓ，ＭＮＳ）或尿分次 ＭＮＳ的水平，并建议使用液相色谱质谱法或电化学 检测方法进行测定，测定结果前要考虑可能导致假 阳性或假阴性结果的药物及食物等影响因素，所有
腺分泌醛固酮瘤（ＡＰＡ）和双侧肾上腺增生（ＩＨＡ）是 原醛症最常见的两种类型，前者约占３５％～４０％， 后者占６０％左右。大部分原醛症为散发性，但近年 来对原醛症的遗传学研究结果证实有３种类型的家 族性醛固酮增多症（ｆａｍｉｌｉａｌ
ｈｙｐｅｒａｌｄｏｓｔｅｒｏｎｉｓｍ，
肾上腺性高血压的另一重要疾病是原发性醛固
Ｃｌｉｎ Ｅｎｄｏｃｒｉｎｏｌ
所致低血钾、高血压并发现肾上腺意外瘤、有早发高 血压或４０岁以下发生脑血管意外的家族史和原醛 症患者一级亲属中，所有高血压患者均应进行原醛
症的筛查。基于近年来的遗传学研究，建议应对年 轻和有家族史的原醛症患者做相关基因如ＧＲＡ或 ＫＣＮＪ５基因突变的检测。鉴于近年来发现原醛症
ＤＯＩ：１０．３７６０／ｃｍａ．ｊ．ｉｓｓｎ．０５７８—１４２６．２０１５．０１．００１
作者单位：１００７３０中国医学科学院北京协和医学院北京协和 医院内分泌科
Ｅｍａｉｌ：ｚｅｎｇｚｈｅｎｇｐｅｉ＠ａｌｉｙｕｎ．ｃｏｒｎ
患者还同时伴有发作性多汗、心悸、头痛、震颤、苍白 等高肾上腺素能的症状和／或体位性低血压；也有患
治１００～２００例，并证实了散发型和伴有家族遗传类 型的高发比例的ＫＣＮＪ５基因突变的肾上腺腺瘤和 增生的原醛症患者。 为了规范对原醛症患者的诊断和治疗，由美国
内分泌学会联合国际内分泌学会、国际高血压学会、 欧洲内分泌学会、欧洲高血压学会、日本内分泌学会 和日本高血压学会共７家专业学会于２００８年共同
ＦＨ．Ｉ型（ＧＲＡ基因突变）在原醛症中的患病率为 ０．６６％～１％，但在儿童高血压人群中可高达
３．１％；１９９１年发现的ＦＨ—Ｕ型在成年原醛症患者中
万方数据
主堡囱型苤查！Ｑ！！生！旦筮丝鲞筮！翅鱼！也』！！！！婴丛旦：』垫！！翌！！！！：！！！：丝：№：！
的患病率为２．８％一６．０％；２００８年报告病例及
治疗实践指南对改变上述情况提供了有益的帮助。
Ｄａｙ）由欧洲罕见病组织（ＥＵＲＯＲＤＩＳ）于
Ｐａｇｅｔ病、多囊卵巢综合征等各种少见病的临床诊断 美国内分泌学会与美国临床化学协会和欧洲内 分泌学会联合首次对少（罕）见的、产生高血压的肾
上腺和肾上腺外肿瘤即嗜铬细胞瘤 （ｐｈｅｏｃｈｒｏｍｏｃｙｔｏｍａ）和副神经节瘤（ｐａｒａｇａｎｇｌｉｏｍａ） 的诊断和治疗制订了临床实践指南，并在２０１４年 ６月美国第９６届内分泌年会（ＥＮＤＯ ２０１４）和第１６
在医学院学习过有关知识，但在临床上却很少见过
ＰＰＧＬ患者，而当他们见到疑诊为ＰＰＧＬ的患者时， 又不知道该如何检测和诊治。 近年来，ＰＰＧＬ的诊断多是患者因其他原因做 腹部影像学检查而偶然发现的。ＰＰＧＬ常见的临床 表现是，尽管患者服用了３种或３种以上的降压药， 高血压仍然不能被控制，即称为顽固性高血压；有的
制订及公布了“原发性醛固酮增多症患者的病例检
测、诊断和治疗：内分泌学会临床实践指南”‘５１，
Ｗｉｌｌｉａｍ
Ｆ．Ｙｏｕｎｇ教授在２０１４年９月第四届国际嗜 铬细胞瘤大会上指出：随着医学的发展，美国内分泌
学会需要每５～６年对相关指南进行修改，目前已进 行了原醛症指南的修订，并将于２０１５年初正式 公布。 该国际指南指出：原醛症是继发性高血压的最
在有转移的ＰＰＧＬ，或对ＣＴ造影剂过敏的患者，以 及需避免及限制辐射量的妊娠妇女可使用ＭＲＩ。指
南建议用１２３Ｉ一间碘卞胍（１２３Ｉ．ＭＩＢＧ）做ＰＰＧＬ患者的 肿瘤功能和定位显像及对有转移的患者进行 １３１Ｉ－ＭＩＢＧ治疗。目前认识到ＰＰＧＬ的发生有家族遗 传性，已报道其发病与１０余个基因的突变和ＤＮＡ 甲基化等表观遗传学的变化有关旧圳。指南制订专
性高血压，在轻中度高血压患者中占２％～８％，在 重度高血压或顽固性高血压中则高达１３％一２３％， 在糖尿病伴高血压患者中也有１４％左右被纠正诊 断为原醛症。美国梅奥诊所（Ｍａｙｏ Ｃｌｉｎｉｃ）近５年诊
治原醛症患者的数量已增加了１０倍。北京协和医
院１９６２－－２０１４年５０余年共收治住院原醛症的患者
届国际内分泌学会（ＩＣＥ）的联合大会上公布，并同
时登载在美国Ｊｏｕｒｎａｌ ｏｆ Ｍｅｔａｂｏｌｉｓｍ上‘２Ｉ。
Ｃｌｉｎｉｃａｌ Ｅｎｄｏｃｒｉｎｏｌｏｇｙ ａｎｄ
和家庭带来痛苦与不幸，给社会也增加了负担。随 着现代医学的发展和医疗诊断检查技术水平的不断 提高，特别是对疾病谱发病机制认识的提高及开展 的相关激素测定、高选择性的影像学检查、遗传学和
ｄｉａｇｎｏｓｉｓ，ａｎｄ ｔｒｅａｔｍｅｎｔ ｏｆ ｐａｔｉｅｎｔｓ ｗｉｔｈ ｐｒｉｍａｒｙ ａｌｄｏｓｔｅｍｎｉｓｍ：ａｎ
ｅｎｄｏｃｒｉｎｅ ｓｏｃｉｅｔｙ ｃｌｉｎｉｃａｌ ｐｒａｃｔｉｃｅ
患者的醛固酮过度分泌与心血管疾病的风险和病死 率增加相关，以及加重肾脏损害等，故修改版将把筛 查原醛症的血压值减低为＞１５０／１００ ｍｍＨｇ，并建议
酮增多症（原醛症），最早由Ｃｏｏｎ于１９５５年首次报
道，以前也认为是少见病，在高血压人群中的患病率
＜１％，那时是以高血压、低血钾为诊断条件。但随 着对原醛症发病机制的深入研究，认识到醛固酮的 自主分泌增多和肾素活性的被抑制是其主要的病理 生理改变，因此用醛固酮／肾素活性的比值（ＡＲＲ）
ＦＨ），即ＦＨ—Ｉ，ＦＨ．１１和ＦＨ．１１１旧ｏ：１９６６年发现的
增高作为原醛症的筛选试验；选用静脉或口服高钠
负荷试验、氟氢化可的松、卡托普利抑制试验中的
１～２个作为确诊试验，以证实高钠负荷和／或血管紧 张素转换酶抑制剂（ＡＣＥＩ）不能抑制自主性分泌的 高醛固酮水平；并行肾上腺ＣＴ和／或肾上腺静脉采
血（ＡＶＳ）测定醛固酮水平来鉴别原醛症的主要病因 是肾上腺腺瘤或者增生，则大大提高了原醛症的诊
表观遗传学的研究等，使人们对少见病的认识有了 显著提高，意识到有些曾经被认为是少见的疾病，其 实是由于未能认识并进行有效的检测，导致未能做 出正确诊断，故目前对有的少见疾病的患病率已进 行了修正。
嗜铬细胞瘤和副神经节瘤（如果嗜铬细胞瘤的 肿瘤位于肾上腺外时，就定义为副神经节瘤，英文将 二者共同简称为ＰＰＧＬ）是继发性高血压的少见类
１４７． Ｄ，Ｓｈａｈ Ｕ，Ｆｒｙｓａｋ Ｚ，ｅｔ ａ１．Ａｎ ｕｐｄａｔｅ Ｈｕｍ
ｏｎ
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ｐｈｅｏｃｈｒｏｍｏｃｙｔｏｍａ［Ｊ］．Ｊ ５】Ｆｕｎｄｅｒ ＪＷ，Ｃａｒｅｙ
Ｈｙｐｅｒｔｅｎｓ，２０１３，２７（３）：１４１・
Ｃ，ｅｔ ａ１．Ｃａｓｅ ｄｅｔｅｃｔｉｏｎ，
ＲＭ，Ｆａｒｄｅｌｌａ
２
０００余例，由以前每年诊治１０余例到现在每年诊