腹主动脉瘤诊断与治疗
什么是腹主动脉瘤
• 腹主动脉瘤（Abdominal aortic aneurysm， AAA）是指动脉管壁永久性局限性扩张超 过正常血管直径的50％。
• 》3cm，即可诊断
流行病学
• 1%-12.7%，平均5%。 • 美国每年9000-30000死于AAA，15000 • 2010死于AAA 6289 • 101,978 AAAs in the National Inpatient
下扩张形成动脉瘤。
临床表现
• 搏动性包块 • 压迫症状 ：肠道、输尿管、下腔静脉 • 疼痛：隐约、定位不清、腹痛腰痛 • 下肢动脉缺血表现
AAA急症表现
• 剧烈腹痛、腰痛：急剧扩张、压迫 • 休克：失血 • 呕血、便血：腹主动脉肠瘘 • 心衰：腹主腔静脉瘘 • 动脉栓塞
诊断
• 影像学：B超、CT • 评估身体状况：心、肾、肺
治疗
• 随访：随访间隔？增长速度？手术 B超 or CT随访
手术指征
• 瘤体大小、增长速度 • 腹主动脉瘤5年破裂率：
＜4cm 10%～15%， 4~5cm 20% 5~6cm 33%， ＞7cm 75%～95% • 国际＞5.5cm，国内＞ 5cm时，应当治疗
手术指征
• 瘤体形态、病人症状
手术指征
• 时间就是生命
破裂AAA急诊手术
术前准备 • 建立输液通道 • 血压 • 镇静止痛 • 备血、血小板、冷沉淀 • 化验、CT？ • 导管室经肱动脉造影、放置阻断球囊
破裂AAA急诊手术
• 车上麻醉后上手术床 • 中心静脉 • 动脉压 • Cell saver
腹主动脉瘤切除+人工血管置换术 +腹壁人工疝补片修补术
AAA切除+人工血管重建
• 体位：平卧、螺旋
AAA切除+人工血管重建
• 肠管： • 瘤体显露： • 瘤颈解剖： • 肾动静脉： • 髂动脉解剖：髂总、髂内
AAA切除+人工血管重建
阻断：方式、位置、斑块
AAA切除+人工血管重建
AAA切除+人工血管重建
• 腰动脉、肠系膜下动脉处理 • 缝合：缝线、斑块处理、内膜、垫片使用、
Sample 11-year; 73 years old, 21% women, and 90% white. Overall in-hospital mortality 7%, • 瑞典65岁筛查，1.7%
病因
• 遗传易感性：mafan’s syndrome • 动脉粥样硬化 • 高血压 • 各种蛋白酶代谢 • 主动脉中层的退行性变，继而在血流压力
破裂AAA急诊手术
• 术后 1、腹腔内高压 2、肾衰 3、• 死亡率高 • 微创治疗是趋势——下回分解
腐蚀十二指肠形成，表现为消化道出血，死亡率 >80%。 • 因70%的腹主动脉瘤病人有长期吸烟史和慢性支 气管炎史，30%病人合并有COPD，术后易发生 低氧血症和肺部感染。 • 此外还可出现术后急性心肌梗死，下肢动脉缺血， 乙状结肠缺血和截瘫等，但不常见。
破裂AAA急诊手术
• 有报道，100%可行EVAR • 有些条件不具备还是需要开刀
人工血管修剪
AAA切除+人工血管重建
• 止血 • 关闭后腹膜：大网膜使用 • 引流 • 注意十二指肠与吻合口关系
防治并发症
• 出血，其发生率<5%，多来自主动脉近端吻合口。 • 肾衰：择期约2.5% ，急症约20%。 • 吻合口假性动脉瘤：缝合有关 • 主动脉十二指肠瘘：人工血管近端吻合口感染，
术后恢复良好，经积极换药处理后腹部切口顺利愈合
破裂AAA急诊手术
术中操作 1、确认球囊充水阻断 2、塑料袋肠管外置 3、近端瘤颈 4、双髂A 5、腹膜后血肿 6、关腹
腹主动脉瘤切除+人工血管置换术+ 腹壁人工疝补片修补术
术中见腹膜后巨大血肿，腹腔内有大量积血 术中出现心跳骤停2次，经有效处理后成功复苏 动脉瘤颈径短，手术操作困难，但是顺利的阻断了肾下腹主动脉和双 髂动脉，行人工血管置换术
手术方式的选择
• 治疗趋势：微创，大于60岁、合并多种疾 病者均可采用EVAR
• 什么样形态的瘤体适合EVAR？——EVAR 术前对瘤体形态学评估非常重要——plan
• 开放手术瘤体形态影响？ 吻合口位置、有无钙化、有无附壁血栓、 髂动脉瘤、髂内动脉瘤 手术史？
开放手术注意事项
• Cell saver • 抗凝 • 术中血压：动脉压 • 输血、血小板、冷沉淀