剖宫产术后子宫瘢痕妊娠临床分析
目的探讨剖宫产术后子宫瘢痕妊娠的诊断与治疗方法，观察其临床效果。
方法选择2011年12月～2012年6月本院收治的剖宫产术后子宫瘢痕患者16例，对其诊断、治疗方法及治疗结果等资料进行回顾性分析。
结果12例患者治疗前经超声检查得到明确诊断。
9例行子宫动脉动脉栓塞加人工流产术治疗成功；3例单纯行甲氨蝶呤保守治疗但效果不理想；4例腹腔镜下行宫腔镜病灶清除术治疗成功，无全子宫切除病例。
结论早期准确诊断对剖宫产术后子宫瘢痕妊娠具有重要的意义。
超声是诊断剖宫产术后子宫瘢痕妊娠简便而可靠的方法。
保守治疗和手术治疗是可选择的安全有效的治疗方法，
标签：剖宫产；子宫瘢痕妊娠；诊断；治疗
剖宫产术后子宫瘢痕妊娠（cesarean scar pregnancy，CSP）指孕囊着床于前次剖宫产瘢痕部位的一种罕见异位妊娠，为剖宫产术的远期并发症之一，瘢痕妊娠处易发生破裂，可危及母婴生命安全[1]。
CSP随剖宫产率的上升而呈增加趋势，早期准确诊断和及时治疗非常重要。
如未能明确诊断而盲目处理，常发生难以控制的大出血，甚至威胁生命。
本研究总结分析2009年1月～2012年6月本院收治的16例CSP患者的临床资料，分析其诊断与治疗方法，以增加对该病的了解，现报道如下：
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取2009年1月～2012年6月于本院进行诊治的16例CSP 患者为研究对象，收集其详细临床资料进行回顾性分析。
患者年龄26～41岁，平均（35.3±2.7）岁；孕次3～6次，平均4次；均有1次以上人工流产史。
所有患者均有子宫下段剖宫产史，发病距上次剖宫产间隔时间为6个月～11年，平均（3.9±1.3）年；均有停经史，停经时间38～112 d，平均（59.4±6.8）d；平均血β-hCG为（9 659.83±1 347.57）μmol/L。
本研究患者中12例通过彩超检查明确诊断；2例在外院门诊行流产术后持续性阴道流血，转入本院；1例误诊为先兆性流产，1例误诊为宫内早孕，行常规人工流产术，术中出现阴道大出血，
1.2 治疗方法
9例患者入院后行刮宫术，术后出血量达1 000 mL，经用缩宫素等治疗效果不佳，经患者家属同意后行子宫动脉动脉栓塞加人工流产术治疗。
先行左右侧动脉造影，于两侧子宫动脉内分别灌注氟尿嘧啶500 mg、MTX 10 mg，再使用新鲜的明胶海绵颗粒栓塞，通过造影观察栓塞成功后拔管。
3例患者阴道出血量少，病情稳定，单纯行甲氨蝶呤保守治疗，采用MTX全身用药，予肌内注射100 mg，
之后每周复查血β-hCG含量变化。
4例患者在腹腔镜监视下直接切除瘢痕妊娠部位，行宫腔镜病灶清除，其中1例为中转经腹子宫瘢痕切口妊娠病灶清除术，其余3例在本院行经腹子宫瘢痕切口妊娠病灶清除术，术中严密观察患者出血情况，观察是否有子宫穿孔发生。
本研究暂无全子宫切除病例。
2 结果
16例患者中，12例治疗前经超声检查得到明确诊断；余4例存在误诊，术中发现为剖宫产术后子宫瘢痕妊娠。
3例患者使用甲氨蝶呤保守治疗效果不满意，治疗后1个月血β-hCG未降至1 000 U/L以下。
行子宫动脉栓塞术治疗的9例患者，迅速有效地控制了出血，术后均未发生穿刺部位感染和盆腔感染等并发症，治疗成功。
经腹腔镜行宫内病灶清除术的4例患者，术中有3例于本院进行经腹子宫瘢痕切口妊娠病灶清除术，治疗成功，术中见子宫瘢痕部位妊娠已达浆膜层，标本送病理检查，结果显示符合子宫瘢痕妊娠。
所有患者无子宫切除。
3 讨论
CSP瘢痕局部组织薄弱、血供差、伸展性不良，随妊娠进展可致阴道大出血或子宫破裂，引发大出血或休克[2]。
少数患者可持续至妊娠中晚期，最终也因阴道大出血而被迫终止妊娠并切除子宫。
3.1 发生机制
CSP的发病机制至今仍未具体阐明，可能为：（1）剖宫产术中操作引起子宫内膜和肌层损伤，形成瘢痕，受精卵在损伤处着床；（2）剖宫产手术切口缝合错位及术后感染，愈合不良形成通向宫腔的窦道，再次妊娠时孕卵种植于窦道中，致子宫瘢痕部位妊娠；（3）受精卵游走过快或发育迟缓，在通过宫腔时未具有种植能力；（4）子宫切口部位某种慢性炎症因子对受精卵产生趋化作用，使其在瘢痕处着床；（5）剖宫产术后峡部瘢痕恢复位于子宫前壁，影响孕卵着床。
3.2 临床特点和诊断
CSP的早期诊断十分重要，对治疗效果有着很大的影响。
本病临床表现无特殊性，所有患者均有剖宫产史，停经后无规则阴道出血，无明显腹痛[3]。
结合临床病史及症状，是诊断本病的关键。
彩超检查是诊断子宫瘢痕妊娠最为直观、准确、简便的手段[4]，其诊断标准为：（1）子宫腔和宫颈管形态正常，内无妊娠胎囊；（2）子宫峡部前壁原手术瘢痕处见特殊性包块，周围血流丰富并向内膜面膨大隆起，胎囊与膀胱间的子宫肌层极菲薄；（3）孕囊与膀胱壁间的子宫肌层组织有凹陷。
本组超声检查与之相符。
3.3 治疗
CSP的治疗目的是杀死胚胎、清除病灶和保留生育功能，其治疗关键是早期诊断、及早处理，一旦明确诊断应立即终止妊娠[5]，临床尚未形成统一规范的治疗标准。
治疗主要分保守治疗和手术治疗。
3.3.1 保守治疗保守治疗首选甲氨蝶呤治疗，其用于输卵管妊娠和宫颈妊娠的疗效肯定，副作用少，用于CSP患者能够避免手术操作引起的子宫进一步损伤，是一种安全有效的治疗方法[6]。
在超声引导下胎囊内直接注射给药，药物直接作用于妊娠组织，局部血药浓度高，全身副作用少，可促进胚胎凋亡，是一种安全有效的治疗方法。
本研究中3例患者使用甲氨蝶呤保守治疗效果不明显，可能与全身用药有关，进一步临床应用可尝试应用局部直接注射以提高疗效。
3.3.2 手术治疗手术治疗以清除病灶，控制出血为原则，主要有子宫动脉栓塞、子宫切除、局部病灶切除和刮宫术等方法，常用在发生子宫破裂和难以控制的出血时，以开腹手术为主。
术时根据具体情况，可行病灶部位楔形切除术、瘢痕修补术、全子宫切除术等。
对于难以控制的大出血、情况紧急和无生育要求的患者可以考虑行全子宫切除，本研究暂时无全子宫切除病例。
子宫动脉栓塞可以迅速有效地控制血管损伤所致的阴道大出血，为后续治疗创造条件，相比传统的髂内动脉结扎和子宫切除，该术创伤小、止血快且效果良好、安全有效、并发症少[7]。
本研究9例患者在刮宫过程出现阴道大出血，及时行子宫动脉栓塞迅速止血，避免了子宫切除，保留了患者的生育功能。
[参考文献]
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