*000496209132890*(S)本投保单标识为：1004B365-FA9240-045EEB-90D0C4-5C5A4ECD6销售渠道业务员姓名业务员代码业务员部组暂收收据号本次同时投保共 1 单，第 1 单保险合同号姓名性别国籍所在地学历婚姻状况证件类型：□身份证□其它证件号码身高体重出生日期年月日年龄周岁工作单位职务职业职业代码手机小灵通/市话通：家庭电话：办公电话：首选回访电话联系地址邮编家庭地址邮编E-mail 是被保险人：□本人□配偶□父母□子女□其他姓名性别国籍户籍所在地学历婚姻状况证件类型：□身份证□其它证件号码身高厘米体重公斤出生日期年月日年龄周岁工作单位职务职业职业代码手机小灵通/市话通：家庭电话：办公电话：首选回访电话联系地址邮编家庭地址邮编E-mail身故保险金受益人姓名法定性别出生日期年月日是被保险人的证件类型□身份证□其它证件号码受益比例％受益顺序身故保险金受益人姓名性别出生日期年月日是被保险人的证件类型□身份证□其它证件号码受益比例％受益顺序账户所有人姓名：账户为□投保人结算账户□被保险人结算账户□投保人信用卡开户银行：账号1．账户所有人以本人真实姓名开立结算账户，并授权中国平安人寿保险股份有限公司（以下简称“本公司”）及其委托的收款银行从该结算账户中划扣投保人的保单所需交付的各期保险费，账户所有人同意该结算账户中所扣缴保险费优先于其他任何用途的支付。

2．在首期保险费采用转账支付的方式下，帐户所有人应在投保申请日后至收到保险合同或拒保、失效等通知前将足额保险费存至该结算帐户中，本公司将在上述期限内扣除首期保费，因帐户内余额不足或其他非本公司原因导致转账不成功，投保人应重新办理转账或现金支付手续，未及时支付保险费将导致当次投保申请失败。

当撤销/拒绝/延期投保并需退还预收保险费时，所有预收保险费无息退还帐户所有人。

3．在续期保险费采用转账支付的方式下，账户所有人应在保险费应交日前将足额保险费存至该结算账户中，本公司将在应交日后60天内（若遇节假日顺延）定期扣除当期保险费。

如在应交日前未将保险费存入账户，投保人应在保单宽限期内通过其他方式交纳续期保险费。

因账户内余额不足或其他非本公司原因导致转账不成功而引起的责任，概由投保人承担。

采用转账支付后，若保单连续四期未通过该结算账户转账交纳续期保险费，本公司将停止对此账号扣款。

4．如果使用信用卡转账，投保人与信用卡持卡人须为同一人，并须符合银行关于信用卡的使用规定，本公司不承担非本公司原因导致的信用卡方面问题而产生的任何费用，如为信用卡转账而产生的退费需按银行规定退回原信用卡账号。

5．本授权书为账户所有人对本公司从其所提供的账号中扣款的授权证明，不作为收取现金的凭据。

提示：1、若身故保险金受益人超过两人，您可在备注栏中按以上内容说明其他身故受益人信息并指定受益顺序和受益比例，相同顺序的受益比例之和为100%；若未指定分配方式，则身故保险金由所有指定受益人平均分配。

满期/生存保险金受益人以条款约定为准。

2、为了维护您的权益，如果您的邮寄地址、电话等个人信息资料发生变化，请拨打我公司服务热线95511或到客户服务中心及时办理变更。

共四页,第一页本投保单标识号为：1004B365-FA9240-045EEB-90D0C4-5C5A4ECD6投保事项主投保险种基本保险金额/份数/档次保险期间交费年期期交/年交/趸交保险费投保对象险智盈人生 （810）终身不限智盈重疾 （811）终身-无忧意外 （523）一年期 -附无忧医疗A （529）一年期-健享人生A （521） 基本一年期一年期可选住院日额07 （516）一年期一年期加险期交／趸交保险费合计：（大写） 拾 万 仟 佰 拾 元 角 分 （小写） 元 追加保险费：（大写） 拾 万 仟 佰 拾 元 角 分 （小写） 元交费频次： □年交 □趸交 □其它 一年期主险／一年期附加险自动申请续保： √□是 □否首期交费方式： □银行转账 □自交 续期／续保交费方式： □银行转账 □自交续期保险费超过宽限期仍未交付时，选择保险费自动垫交： □是 □否 （仅当保险合同有现金价值且允许自动垫交时适用）养老金领取年龄 岁，养老金领取方式：□年领 □月领 选择保单E 服务：□是 □否（若投保人勾选“是”，自助开通并经确认后则成为该服务高级用户）选择电子函件： □ （若勾选，则本人同意用本人提供给贵公司的电子邮箱接收本人名下所有保单的批单、投连万能年报、分红通知等函件，若本人未提供电子邮箱，贵公司（及因服务必要而委托的第三方）可根据本人实际情况协助本人开通电子邮箱接收上述函件，贵公司无需为本人寄送此类函件的纸制文档。

）目前被保险人是否享有社会医疗保险或公费医疗保障： 选择电子保单服务：□ （若勾选，保险合同及保全变更批单以数据电文 □是 □否 的形式展现在我司官方网站上,不再递送纸质合同。

）生存 生存保险金领取方式：（转账领取账户为本次 金 投保付费账户）领 □累积生息 □自动抵交保险费 □转账领取取分 红利选择方式红 □累积生息 □抵交保险费 □购买交清增额保险 保 如选择抵交保险方式，而抵交时的红利不足以抵交险 合同主险，附加险当时应交保险费合计时 ，投保 人应补足差额，以保证合同有效。

注：请您在选择账户和确定分配比例前仔细阅读产品说明中的“投资账户说明”。

健康告知(如保险条款中涉及对投保人承担保险责任事项、投保人栏必须填写)投资账户名称账户代码可投资期交保险费的 可投资追加保险费的账账户分配比例 户分配比例投平安发展投资账户0001%% 资 连平安基金投资账户 0003 %%接保 平安精选权益投资账户0008 % % 险填平安货币投资账户 0009 % %写本投保单标识号为：1004B365-FA9240-045EEB-90D0C4-5C5A4ECD6健康告知 (如保险条款中涉及对投保人承担保险责任事项、投保人栏必须填写) 询 问 事 项投保人 被保险人是 否 是 否07 您是否目前患有或过去曾经患过下列症候、疾病或手术史？若“是”请在说明栏告知A.脑、神经系统及精神方面疾病，例如：癫痫、脑中风、脑炎、脑膜炎、脑血管瘤、运动 □ □ □ □ 神经元病、帕金森氏综合症、阿尔茨海默病、脊髓疾病、重症肌无力、多发性硬化、抑 郁症、精神病、脑部手术史。

B.心血管的疾病，例如：高血压、冠心病、心律失常、心绞痛、心肌梗塞、先天性心脏病、 □ □ □ □ 风湿性心脏病、心肌病、室壁瘤、动脉瘤、心脏瓣膜病、主动脉疾病、下肢静脉曲张。

C. 呼吸系统疾病，例如：慢性支气管炎、肺气肿、肺心病、哮喘、肺结核、肺栓塞、支气管扩张、尘肺、间质性肺病、肺纤维化。

□ □ □ □ D. 消化系统疾病，例如：胃和/或十二指肠溃疡、胰腺炎、肝炎（请注明类型）、乙肝或丙 肝病毒携带、多囊肝、肝内胆管炎、肝硬化、胆结石、慢性或溃疡性结肠炎、克隆病、 □ □ □ □ 腹部手术史。

E. 泌尿系统疾病，例如：血尿、蛋白尿、尿路畸形、肾炎、肾病、肾脏功能不全、尿毒症、肾移植、肾积水、肾囊肿、泌尿系结石、泌尿系统手术史。

□ □ □ □ F. 骨骼、肌肉、结缔组织的疾病，例如：类风湿性关节炎、强直性脊柱炎、椎管狭窄、脊 柱裂、股骨头坏死、骨性关节炎、骨髓炎、皮肌炎、肌营养不良症、干燥综合症、系统性 □ □ □ □ 红斑狼疮。

G. 内分泌、血液系统疾病，例如：糖尿病、痛风、甲状腺或甲状旁腺疾病、白血病、血友病、再生障碍性贫血、地中海贫血。

□ □ □ □H. 五官科疾病，例如：视网膜出血或剥离、青光眼、白内障、高度近视（800 度以上）、美尼尔病、五官手术史。

□ □ □ □ I. 以上未提及的肿瘤：包括：肉瘤、癌、良性肿瘤、息肉、囊肿。

□□□ □08 您是否曾经有药物滥用或服用毒品？若“是”请在说明栏告知。

□ □□ □09 身体 您是否有智能障碍？是否有失明、聋哑及言语、咀嚼或身体其他部位缺损、残疾或 □ □ □ □功能障碍？若“是”请在说明栏说明智能障碍等级、残疾部位（哪侧）、原因、有残障 无功能障碍。

是否使用辅助器械。

□ □ □ □A. 您是否怀孕？若“是”，怀孕 周？□ □□ □10 女性 B. 您怀孕及生产期间是否有合并症？例如：蛋白尿、高血压、糖尿病、宫外孕等？ □ □ □ □告知 C. 您是否曾有阴道异常流血、畸胎瘤、葡萄胎、盆腔炎或其他任何乳房、子宫、卵 □ □ □ □ 巢的疾病？11 被保险人的父母、子女、兄弟姐妹是否患有癌症、白血病、血友病、心脑血管疾病、糖尿□ □病、多囊肝、多囊肾、肠息肉、或其他遗传性疾病？（若“是”，请在下表告知）患病对象 所患疾病名称 患病时年龄生存情况身故时年龄目前情况周岁□健在 □身故 周岁周岁 □健在 □身故 周岁周岁□健在 □身故 周岁12 两周岁以下（含两周岁）儿童补充告知栏：公斤 A. 请告知出生时体重。

□ □ B. 是否有早产、难产？出生时是否曾有产伤、窒息等异常情况？□ □C. 是否有畸形、发育迟缓、惊厥、抽搐、脑瘫、先天性和遗传性疾病？13 您是否有参加赛车、赛马、搏击类运动、蹦极、滑雪、攀岩、潜水、飞行、探险或特技活动 □ □ □ □及其它高风险活动的爱好？若“是”，请在说明栏中告知参加的项目以及每年参加的次数。

14 您固定的年收入为多少万元？万元5万元□ □类型15 A.您是否有机动车驾驶执照？若"有"，请告知驾照类型。

类型B.您是否曾违章驾车并发生交通事故,若“是”,请在说明栏中告知次数、时间、违章类型。

□ □□ □16 A.在过去的两年中，您是否在本地以外的国家或地区（包括外地或境外）连续居住超过三个□ □□ □月?若“是”，居住的国家或地区： ，居住时间个 月。

B.近一年内，您是否计划出国？若“是”，计划去的国家或地区： □ □□ □目的 ，居住时间 个月。

17 您目前是否已有或正在申请除本公司以外的人身保险？□ □□ □若“是”，请在下面说明栏中详述投保险种、保险金额、承保公司和日期。

18 您是否投保其它保险公司人身保险产品时，被拒保、延期、附加条件或加费承保、提出或已 □ □ □ □经得到理赔？共四页,第三页本投保单标识号为：1004B365-FA9240-045EEB-90D0C4-5C5A4ECD6 说明栏1．本人已认真阅读并理解产品说明书,对所投保险种条款尤其是保险人责任免除条款、合同解除条款均已了解并同意遵守。

其他任何与本投保书各事项及保险条款不相符的解释、说明或书面承诺均无效。

2．本人在投保书中的健康、财务及其它告知内容均属真实，与本投保书有关的问卷、体检报告及对体检医生的各项陈述均确实无误，如有不实告知，中国平安人寿保险股份有限公司（以下简称“贵公司”）有权依法解除保险合同，并对合同解除前发生的保险事故不承担保险责任。