急性胃粘膜病变病 因和诊断
急性胃粘膜病变病因和诊断
各种严重应激因素引起的消化道粘膜病变， 包括糜烂、溃疡、出血等
急性胃粘膜病变、应激性胃糜烂、急性糜 烂性胃炎、急性出血性胃炎、急性胃十二 指肠溃疡、急性应激性出血、应激性胃肠 道坏死综合征、应激相关性胃粘膜损 伤……
急性胃粘膜病变病因和诊断
发病机制
治疗
一般治疗 Ú 药物治疗 Ú 内镜下局部止血
急性胃粘膜病变病因和诊断
一般治疗
卧床休息 观测生命体征 饮食 吸氧 输血输液（量）
急性胃粘膜病变病因和诊断
抢救
＊一般措施：
BP、P、建立静脉通路、交叉配血、血常 规、 PT、BUN
＊显性出血的判断
* 不可靠 * 受基础情况影响
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抑酸药
H2 受体拮抗剂 质子泵抑制剂 洛赛克 其它
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酸相关性疾病治疗的进化
1980’s
1990’s
2000’s
H2RAs
PPIs
西米替丁 雷尼替丁 法莫替丁 尼扎替丁 罗沙替丁
奥美拉唑 兰索拉唑 泮托拉唑 雷贝拉唑
埃索美拉唑 ??? ??? ???
George Sachs. European Journal of Gastr急o性en胃te粘ro膜l病og变y病&因H和e诊pa断tology 2001, Vol. 13 (suppl. 1)
积) 颅高压 四肢瘫痪
N Eng J Med 1994;330:377-381 Chest 20急01性;11胃9粘:12膜2病2-1变2病41因和诊断
应激性溃疡的临床特点
发病率高 死亡率高 发病时间相对集中：多在3-5天内 无明显前驱症状：易被忽视 主要临床表现：上消化道出血（5-10%）
大量出血（2-5%，5天后）
急性胃粘膜病变病因和诊断
各种应激状态下上消化道出血发生率
基础疾病
胃十二指肠出血发生率(%)
手术 颅脑创伤 大面积烧伤 脑血管意外 多脏器功能衰竭
3.2∽10.9 10.4∽73.6 18.9∽37.0 14.7∽55.6 43.5∽85.0
急性胃粘膜病变病因和诊断
内镜特点
病变部位：胃体最多，十二指肠、食管、空肠 病变形态：缺血、充血水肿、糜烂、溃疡、
出血、穿孔
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急性胃粘膜病变病因和诊断
急性胃粘膜病变病因和诊断
急性胃粘膜病变病因和诊断
临床表现
呕血与黑粪 失血性周围循环衰竭 氮质血症 血像变化 发热
注射用洛赛克
静脉注射用
静脉滴注用
1 瓶冻干粉 40mg/瓶 钠盐冻干粉 , NaOH
1安瓿 特 殊 溶 媒 10ml溶媒 溶液pH值9
5 瓶冻干粉 40mg/瓶 钠盐冻干粉, NaOH
用100ml生理盐水溶解 溶液pH 值10
用100ml葡萄糖溶液溶解 溶液 pH值9
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静脉滴注用洛 赛 克
多因素综合作用的结果 神经内分泌失调 胃粘膜保护机制削弱 胃粘膜损伤因素作用相对增强
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神经内分泌失调
神经中枢：下丘脑、室旁核、边缘系
统
中枢神经介质：TRH、DA、5-HT、儿茶
酚胺、CRF等
传导途径：植物神经系统
下丘脑-垂体-肾上腺轴
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胃粘膜保护机制削弱
抢救
＊血容量补足的参考指标
* P快、弱—正常有力 * 四肢末端转温、红润 * 收缩压接近正常或正常 * 脉压差>4kpa(30mmHg) * 尿量>25ml/h * 中心静脉压恢复正常 急性胃粘膜病变病因和诊断
药物治疗
止血剂 抑酸剂
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止血药物
维生素K1 安络血 抗纤溶药物 立止血 凝血酶 去甲肾上腺素等
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诊断
＊鼻胃管抽吸胃内容物 ＊紧急内镜检查：诊断、镜下止血
注意禁忌症
＊X线检查：出血停止7—10天后进行 ＊选择性动脉造影：诊断、治疗
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应激性溃疡的预防பைடு நூலகம்治疗
积极处理原发病 加强胃肠监护 抑酸与抗酸 胃粘膜保护 改善微循环
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临床常见应激因素
严重创伤、大手术、脑外伤 休克 感染、败血症 多脏器功能不全 严重精神应激
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SRMD的常见病因（应激源）
多种疾病均可导致SRMD的发生， ICU中的常见疾患多为SRMD的应激源:
严重创伤、大手术
MODS/MOF
严重烧伤
休克、心肺脑复苏术后
机械通气>48小时是SRMD
出血的首位因素
现有证据表明呼衰并机械通气48小时 和凝血障碍的出血风险最高，应该接 受预防性治疗
呼吸衰竭需要机械通 气>48小时
凝血障碍
血小板计数<50,000/uL 国际标准化比值
(INR)>1.5 PT时间>2倍对照值
脓毒血症 低血压 肝脏衰竭 肾衰竭 大创伤 深度烧伤(>25%的体表面
不需特殊溶媒 用100ml NS 或100ml 5% GS 溶 解（40mg) 用 NS 稀 释 的 溶 液pH 接 近10， 必 须 在 12
小时内用完 用 GS 稀 释 的 溶 液pH 接 近9， 必 须 在6 小
时内用完 一 般 不 少 于20－30 分 钟， 在 急 救 中， 如
果 病 人 情 况 允 许 可 在5－10 分 钟 内 滴 完。 重症病人可以用80mg剂量。
SRMD
重型颅脑外伤
心脑血管意外
严重心理应激
全身严重感染
中华医学杂志编辑委员会. 应激性溃疡防治建急议性. 中胃华粘医膜学病杂变志病因20和02诊;8断2:1000-1001
应激性黏膜病变(SRMD)的 发生机制
Silen W. Hosp Pract.1980; 15(3):93-100.
急性胃粘膜病变病因和诊断
微循环障碍 胃粘液屏障功能异常 胃粘膜屏障功能异常 胃粘膜上皮更新异常 LES张力降低及食管廓清功能障碍 胃粘膜内细胞保护性物质代谢变化
急性胃粘膜病变病因和诊断
胃
胃液
粘
液
-
粘
膜
胃粘液层
屏
障
粘液颗粒
被覆上皮细胞
急性胃粘膜病变病因和诊断
胃粘膜损伤因素作用相对增强
胃酸损伤作用增强 胃十二指肠动力紊乱 胆汁反流 炎性介质产生增加 全身酸碱平衡失调