基于电子病历的医院信息平台建设技术解决方案（1・0版）
学习笔记
1. 概述
1）卫生部提出了"十二五"期间卫生信息化建设总体框架，简称“3 5 2 1工程"，即建设国家、省和地市3级卫生信息平台，加强公共卫生、医疗服务、新农合、基本药物制度和综合管理等5项业务应用，建设居民电子健康档案、电子病历等2个基础数据库和1个专用网络。
2）电子病历与电子健康档案。
电子病历（El e c t r o ni c M e dica 1 Rec o rd, EMR）,是由医疗机构以电子化方式创建、保存和使用的，重点针对门诊、住院患者（或保健对象）临床诊疗和指导干预信息的数据集成系统，是居民个人在医疗机构历次就诊过程中产生和被记录的完整.详细的临床信息资源，是记录医疗诊治对象医疗服务活动记录的信息资源库，该信息资源库以计算机可处理的形式存在，并且能够安全的存储和传输,医院内授权用户可对其进行访问。
电子健康档案（E 1 ectron i c Hea 1 th Rec 0 rd, EHR） »也称为电了健康记录，即电子化的健康档案，是关于医疗保健对象健康状况的信息资源库，该信息资源库以计算机可处理的形式存在，并且能够安全的存储和传输，各级授权用户均可访问。
电子病历是电子健康档案的主要信息来源利重要组成部分。
电子健康档案对电子病历的信息需求并非全部，具有高度的目的性利抽象性，是电子病历在概念上的延伸和扩展。
3）基于电子病历的医院信息平台。
以患者电子病历的信息采集、存储和集中管理为基础，连接临床信息系统和管理信息系统的医疗信息共享和业务协作平台，是医院内不同业务系统Z间实现统集成、资源整合和高效运转的基础和载体。
医院信息平台也是在区域范围支持实现以患考为中心的跨机构医疗信息共享和业务协同服务的重要环节。
4）基于电子病历的区域医疗协同。
是指以区域内电子病历信息的共享为基础，以医疗机构Z间的转诊、转检、会诊等业务为特征的医疗服务。
基于电子病历的区域医疗协同需要电子病历共享库和区域卫生信息平台的支撑,该医疗服务平台为基于健康档案的区域卫生信息平台提供健康档案中有关医疗服务域的相关信息。
5）方法学：
业务建模:釆用u ML面向对象的分析与设计方法。
信息建模:釆用HL7开发框架（HDF）和HL7参考信息模型（HL7 R I M）,电子病历文档借鉴H L7 CDA临床文档架构。
技术架构:按照s O A的设计理念，选择“松耦合"的技术体系。
2. 现状分析与总体设计思路
1）国外现状：
美国:200 6年度联邦政府预算屮为实现EMR设立了1025亿美元专款，要求医疗界在10年内彻底取消传统的纸张病历，让所有美国人拥有-•份个人健康记录。
加拿大：
计划为每一个公民建立个人电子健康档案，2000年9月成立卫生信息网络系统。
英国:20 0 5年春英国卫生部签署了一份为期1 0年，价值64亿英镑合同发展医疗卫生信息化，发展重点：电子病历、网上预约、网上处方，以及用数字图像取代X光片，使远程病情咨询成为可能。
瑞典：约85%的医生使用电子病历。
2）国内现状：
20世纪8 0年代初开始开发和应用医院信息系统。
二级以上医院基本上都建设了自己的以费用管理为主的信息系统，有的发达的乡、镇医院也建设了以费用管理为主的信息系统。
目前，医院信息系统己经成为医院管理业务运行中必不可少的基础性建设内容。
同时，医院信息系统的开发和应用正在向纵深发展，从侧重于经济运行管理逐步向临床服务、业务运营、管理决策进行延伸。
医院信息系统:大部分三级医院及部分先行的二级医院，己基本完成第-轮HIS 系统建设,部分先进的三级医院己进入H I S系统整合阶段：并且大部分一级医院及部分二级医院，正在建设HIS系统。
电子病历：缺乏对电子病历的法律地位的明确规定。
理想的EMR尚未问世;（旦是应该将现有较好的EMR推向临床应用。
3）问题与挑战：
系统集成度较低
关注信息的采集，不关注信息的共享与利用
规范、标准建设情况滞后于医院信息系统应用的要求
医学知识库缺乏
缺乏良性的医院信息化发展市场环境
缺乏医院信息系统专业人才梯队
4）医院信息化基本需求与作用
医院业务主要包括临床业务和医院管理业务两大类。
医院信息化需以电子病历为核心。
医院信息平台应以电子病历为核心利基础，围绕电子病历开展建设。
基于电子病历的医院信息平台是区域卫生信息的重要数据来源。
电子病历是居民健康档案的主要信息来源和重要组成部分。
5）电子病历基本架构与数据标准
电子病历不等同于"医院信息系统〃，它是重点针对个人在医疗机构接受各类医疗服务的过程屮产生的临床诊疗和指导干预信息的数据集成系统，是〃医院信息系统"的有机组成部分。
电子病历的主要内容由:门（急）诊电子病历、住院电子病历和其他医疗电子记录（包括病历概要、健康体检记录、转诊记录、法定医学证明及报告、医疗机构信息等）基本医疗服务活动记录构成。
目前电子病历的数据标准包括三类：（1）电子病历信息模型,（2）电子病历数据组与数据元标准，（3）电子病历基础模版与数据集标准。
6）医院信息平台基本目标与定位
7）总体设计思路
的数据交换和业务协作平台
以电子病历为核心载体的患者诊疗数据组织与共享模式
3丄建设需求
1）电子病历总体需求
院内应用
医疗协同应用
临床应用
r
>
科研教学 应用 管理与决 第
应用
跨院医 疗协同 应用 公共卫 生应用
区域卫 生
管理 与决笨 应用 综合信 息
服务 应用
电子病历
医疗机构信息
病丿力摘耍
门急诊病历 记
录
住院病勿记录
转诊记录
法定医学证明及报告
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健康体检记录
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I ______
体检
1 ［住院医嘱”检验检査］（住院病力书写］（手术麻醉……
:
2）医院信息平台建设需求
业务数据来源
医院管理与临床服务协同机制
32业务域分析
平台业务领域（主题）分为3个-级类目，即:临床服务、医院管理（医疗管理、运 营管理）、平台应用。
序号
一级类目
二级类目
三级类目
业务域标识符
1 C01临床服务
01患者标识 01身份登记 C01010 1 2
02患者服务
01预约 CO 1 0 201 3 02挂号 C01 0 2 0 2 4 0 3入出转
01入院 CO 1 030 1 5 02出院 C 0 10 3 02 6 0 3转科 C0103 0 3 7 04医嘱
01医嘱开立 C010401 8 0 2医嘱处理 C010402 9 05病历文书 01门急诊病历 C010501 1 0 0 2留观病历 CO 1 0 5 0 2 11 03住院病历 C010503 12 0 6护理文书 01护理文书 C01 0 60 1 13 07检验
01实验室检验 CO 1 0701 14 0 8检查
01医学影像检查 CO1080 1 15 02病理检杳 C 0 108 0 2 16 03电生理检査 CO 1 08 0 3 17
0 4其他医技检查 CO10804 18
0 9手术麻醉
0 1手术
C010901
临床信丄 息系;匚
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医尿管理 億息爲统
电予病历
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总毁
医疗保检
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公共卫生 —
区域卫生
医尿管理数据与服各
电子病历数援与服务
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总线服务
注册服务
逆行管理服务
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社区医疗
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医院信息平台
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实敌室
3・3 •用户分析
用户与角色
3・4■业务活动分析
临床服务域:基本活动7大类38个，业务活动主要有84个
医院管理域：基本活动7大类9 6个,业务活动共有301个
平台应用域:基本活动3大类13个+临床服务登记、评估报告等临床业务相关活动），业务活动共有185个
4.信息交互与信息模型。