附件2
特种设备使用单位安全主体责任落实情况自查自纠表
填报单位（盖章）： 填报日期： 年 月 日
特种设备使用单位基本情况
使用单位全称
所属集团公司名称
具体地址
营业执照登记号
生产经营范围
主要负责人
分管特种设备安全负责人
特种设备安
全管理部门
管理部门负责人及电话
特种设备安全
管理人员数量
特种设备作业人员数量
特种设备数量
是否建立健全使用单位主要负责人、专、兼职特种设备安全管理人员、特种设备操作人员、安全自查和日常维护保养人员的岗位职责
特种设备安全管理人员、操作人员是否持《特种设备作业人员证》上岗
使用单位主要负责人、专、兼职特种设备安全管理人员、特种设备操作人员、安全自查和日常维护保养人员是否有效履职
是否建立健全各项管理制度：安全管理机构职责；特种设备操作规程(含特种设备使用、维护保养)；特种设备安全技术档案管理规定；特种设备经常性维护保养、定期自行检查和运行记录规定；特种设备的安全附件、安全保护装置及其附属仪器仪表定期校验、检修和记录规定；特种设备定期检验报检和实施规定；特种设备隐患排查治理规定；特种设备作业人员管理和培训教育规定；特种设备采购、验收、安装、改造、使用、修理、报废等管理规定；特种设备应急预案及演练规定；特种设备事故报告和处理规定；贯彻执行有关法律法规以及安全技术规范和接受安全监察的规定。
锅炉
（台）
压力容器
（台）
压力管道（Km）
电梯
（ห้องสมุดไป่ตู้）
起重机械（台）
厂内机动车辆
（台）
大型游乐设施（台）
气瓶
（只）
客运索道
（条）
落实安全主体责任自查自纠情况
自查项目
自查情况
自纠情况
备注
是否签订《特种设备使用单位落实安全主体责任承诺书》，并进行公开承诺，接受监督
是否按规定设置特种设备安全管理机构，配备专职、兼职的特种设备安全管理人员