2：管理不到位:清点制度不完善，执行力不强，
清点的方法欠规范性统一性和全面性。护理记录不 规范引起错记、漏记。
3：器械物品的不安全因素：器械的不完整性，
打包时未检查器械物品的完整性，在术中发现器械 不完整，导致清点不清并影响手术的进程。
参考《中华护理学会第十六届全国手术室护理学术交流会》
器械准备不全
•防止错用药物和输错血
（1）使用任何注射药物，应先核对瓶签，并 同另一人核对浓度，剂量和有效期限，核对无 误后方可使用。瓶签脱落，字迹不清或有疑问 者，一律不用。用过的空瓶应放在固定地点以 备核对，待手术完毕方可弃去。 （2）手术台上应采用不同式样的容器盛局麻 药液，以免与其他药液混淆。 （3）执行口头医嘱用药，要重复一遍， 确认 无误方可 执行，并做记录。 （4）输血前巡回护士与麻醉医师应仔细核对 患者姓名、病区、住院号、血型、RH 因子、 采血时间。取血人 每次只能取一名患者所需的血。
❖病人差错 ❖异物遗留 ❖意外伤害 ❖术后感染
异物遗留
常见异物遗留的原因
1. 器械敷料清点不清 2. 器械准备不全 3. 清点制度不规范
物品清点不清的因素 1：人为因素：护理人员素质不够强， 风险意识
淡薄 由于护理人员责任心不强，有章不循、技术
水平不够，经验不足，对手术过程中可导致手术器 械.纱条等遗留体内的风险缺乏正确的认识。
2手术野大出血急需用大量的纱布填塞止血;病人 情况比较严重必须提前结束手术。纱布块或器械 落入病人体腔深处被器官组织所掩蔽等,以上情 况容易使器械、敷料、缝针等清点失误。 3、术中临时添加物品未能及时记录在护理记 录单上，手术台上掉下或混在敷料中器械纱条 未能及时、妥善处理，影响了清点数目的准确 性，增加了手术器械、纱条、缝针遗留体腔的 几率。
案例1 引流管遗留
2006年3月15日，易顺发因患气管恶性肿瘤到结核病 医院就诊，2006年4月19日结核病医院为其进行颈部切口 气管肿物切除术，术后经CT检查显示易顺发气管内有一 段长6-7cm的异物，经检查为颈部切口气管肿物切除术后 引流管遗留，当晚结核病医院为易顺发进行残留管取出术， 术后易顺发伤口愈合良好。术后两日左右易顺发出现腹泻、 呕吐情况，易顺发继续在结核病医院住院治疗,直至出院 尚未治愈。术中异物遗留致使病人接受第二次手术带来极 大的痛苦及并发症，经双方协商赔偿七万余元。
手术室的差错事故
荣 昌 棠 城 医 院 麻 醉 科
---刘强
2015.12.15
差错事故常见原因
❖病人差错 ❖异物遗留 ❖意外伤害 ❖术后感染
病人差错
接错患者和手术部位错误 术中用错药、输错血 与标本有关的差错
患者、体位错误
手术室巡回护士接患者时未认真 核对，导致接错患者，没有在手术单 上注明手术部位在何侧，术前没有认 真核对导致手术部位错误。巡回护士 摆体位时, 未能认真查对手术名称、 手术部位，将左侧卧位摆成右侧卧位， 错把健侧当成患侧进行手术。
防治措施
3、严格执行手术清点制度，及时记录 手术前， 闭体腔前后由巡回护士与器械护士或手术医生认 真清点器械、纱布、纱布垫、棉球、缝针等每件 物品的数目，检查器械是否完好, 螺丝是否松动， 并详细记录在护理记录单上；手术过程中添加的 物品及时记录。
4、手术台上掉下的物品及时捡起放在固定的地方， 便于核对,任何人未经允许不得拿出手术间。 5、手术意外、术中大出血时器械护士要牢在胸腹或 深部组织填入的纱条、纱垫或留置的止血钳的数目， 防止遗留。
术中用错药、输错血
用药和输血前没有进行“三查七对， 导致用错药、剂量错误和输血错误。
案例
案例2：手术台上患者输错血
43岁的梁进英来自甘肃康县，去年年底，她因宫颈癌晚 期，在丈夫王映祥的陪同下，来到交大一附院，做了检查后， 12月7日住院治疗。 2009年12月30日下午，医院为梁进英 进行了广泛子宫切除术和淋巴结清扫术，手术过程中，因失 血过多，医务人员给她挂上了200cc的血浆，开始输血。 当 日下午1时50分，就在手术结束之际，医生突然发现梁进英 有血尿迹象。检查发现本来是o型血的患者，因为医护人员 的疏忽，被错输入了异型ab型血200cc。事发后，医院根据 流程查对系统，初步调查出事故的原因是一名护士不按流程 操作造成的。直接责任人被解职，对直接责任科室手术室、 血库等负责人给予行政记过处分，病人的医疗费用由医院负 责。
防范措施
•防止接错患者和开错手术部位
（1） 到病室接患者时, 根据手术通知单核对患者的病 室、床号、姓名、住院号、手术名称、手术部位及规 定手术时间。 （2）麻醉前与麻醉医生再次核对病人的姓名、性别、 住院号、手术名称、手术部位等。对清醒病人应向患 者本人询问手术部位并根据病人的X 光片、CT或MR 片确认部位。 （3） 手术开始前手术医生要与器械、巡回护士再次确 定病人姓名、手术部位, 确认无误后方能进行手术。
1：用物与手术所需不符,手术器械性能不佳、陈 旧，钳端夹持不紧，自动撑螺丝、螺帽松动、短 缺，刀、剪、针不锐，原配装纱条数目与规定数 不符、带子衔接不牢固等。 2：器械护士传递前忽略或术中使用不慎，导致异 物遗留在病人体腔内。
清点制度不完善
1、手术清点有误，记录不及时术前、关闭体腔 前和体腔后，器械、敷料、缝针等清点不仔细、 不及时。
案例2 遗漏纱布
2007年胆囊手术，2015年 剖腹探查出纱布一条
防治防措治施措施
1、建立完善手术室安全管理制度， 确保手术室护士在工作中有章可 循，提高手术室工作的有序性， 保证手术病人围手术期的安全， 杜绝护理差错、事故的发生。
防治措施
2.保证手术器械完好，用物准备齐全 根据 手术方式充分准备适宜的手术器械、用 物，保证手术器械、敷料性能良好、质 量过关，对陈旧、已损坏的器械及时更 换，防止因器械、敷料的质量问题造成 异物遗留的风险。
与标本有关的差错
洗手护士工作疏忽将术中取本固定袋造成腐烂。
•防止标本错误
术中取下的组织未经术者允许不得遗弃，放入病例 袋中放于标本盘中，贴上病人的信息帖，写明标本的 采取部位，术后手术医生填写好病理单后及时送检。
差错事故常见原因