术后一般情况
7.09 华法林2.5mg口服每晚一次，后逐渐增加剂量至5mg 每天。 07.11出现体温反复，可达39.0度左右，行导管尖端血培养 为阴性拔除腹腔引流管后发现切口感染。07.16停用静脉营 养，仅抗生素静脉滴注。至今体温未见明显异常， 术前右腹部包块，术后发现是疝气，嵌顿疝，疼痛剧烈， 现已复位。 二级护理，流质饮食，测血压脉搏每日2次，显示生命体 征平稳。口服马来酸依那普利片、双克、安体舒通等强心 利尿。
主要探讨问题
2.心脏瓣膜术后再次行手术治疗患者如何预防术后并发症 出血、感染、心衰等。
出血或血栓 瓣膜术后血栓形成及栓塞是主要并发症，抗凝治疗是防止瓣 膜术后血栓栓塞的必要措施。瓣膜术后患者一般都在接受长期 的抗凝治疗，如术前不调整抗凝治疗，势必会增加术中、术后 的出血，甚至引起大出血或血不凝。术前、术后调整抗凝治疗 是手术安全的可靠保证。 对术前复查PT为正常对照2倍以上者，术前2～3d停抗凝药， 对急症患者或预计术中出血较多者，手术开始时应立即缓慢 静脉推注维生素K 1 20mg，使PT恢复正常或接近正常，以减少 出血。术后1～2h再恢复抗凝治疗。 术后关注病人引流管的色质量及患者的生命体征。
疑难病例讨论
南西7 8床马某
病情介绍
患者马XX，男，57岁，因“左下腹隐痛伴便 血20天余”由门诊拟“腹痛”“结肠占位 ”“风湿性心脏病”“瓣膜置换术后”收 住入院。 T：36.6℃， P：81次/分， R：19次/分， BP:139/75mmHg。
病情介绍
患者约20天前无明显诱因下出现左下腹部隐痛，时伴 有右下腹部胀痛，伴有便血，量中等，一直不规则口服药 物治疗。经治疗后患者腹部隐痛及便血症状未有缓解，遂 至南京市第一.30予极化液静滴，调整心功能，同时予头孢 呋辛静滴完善肠道准备. 7.01术前检查示：患者心肺功能良好，PT（凝 血酶原时间）增高。 7.02停用华法林抗凝治疗，同时予替硝唑口服 完善肠道准备，流质饮食。 7.03白蛋白静滴完善术前准备。夜寐欠安，（ 属心肾不交）予中药煎剂口服，以健脾利水，理 气活血.
主要护理问题
目前
睡眠形态紊乱 活动无耐力 潜在并发症：感染、肺栓塞等
主要探讨问题
1.心功能异常的病人术后如何补液
量 和 滴速
5日：1200ml 6日：2500ml ...... 微量泵控制滴速，80ml/h
严格控制补液滴速，每分钟 2030滴，急性肺水肿者应控制在每 分钟15~16滴，有条件情况下可 采用微量输液泵来控制滴速。
极化液
常规极化液（G-I-K）
组成：用普通胰岛素10U和10%氯化钾10ml加入10%葡萄糖液500ml中静 脉滴注。每日1次，7～14日为1个疗程。 作用：心肌细胞在除极过程中的离子交换主要是Na + 、Ca 2+ 离子的内流 、K + 离子的外流，从而使心肌细胞内恢复负压，回到“极化状态” ，但此时细胞膜内外离子的分布尚未恢复，心肌细胞未达到真正的极 化状态，还必须依靠钠-钾泵，由ATP供给能量，排出Na + 、Ca 2+ ， 摄回K + ，使细胞内外离子的分布恢复到静息状态———极化状态 。 胰岛素可以促进多种组织摄取葡萄糖，如骨胳肌、心肌、脑垂体等。 可使血中K + 、脂肪酸及氨基酸含量降低;缺血损伤的心肌纤维中的钾 外逸，且能量不足，而极化液在提供糖、氯化钾的同时供给胰岛素， 可使细胞外钾转回心肌细胞内，改善缺血心肌的代谢;促进葡萄糖进入 心肌细胞内，抑制脂肪酸从脂肪组织释放，从而减少中性脂肪滴在缺 血心肌中堆积。胰岛素并能显著增加心肌蛋白质的合成，所以极化液 能 使病态的心肌细胞恢复细胞膜的极化状态，对保护缺血损伤的心肌、 改善窦房和房室传导，防止心律失常均有一定作用 。
手术方式及术后一般情况
07.05在全麻下行结肠癌根治术+直肠息肉切除术
术后颈部深静脉置管和胃肠减压管各一根、腹腔 引流管2根及保留导尿管一根.
予头孢匹罗、奥硝唑抗感染，醋酸去氨加压素止 血，兰索拉唑抑酸，帕瑞昔布钠止痛，复合磷酸 氢钾、脂溶性维生素，丙胺酰谷氨酰胺、转化糖 电解质补液对症治疗。
补液期间观察要点
• 注意观察有无早期心衰临床表现，劳力性或夜间阵发性呼 吸困难，如发现患者心率增快、乏力、尿量减少、心尖部 闻及舒张期奔马律时，应及时与医生联系， 一旦出现急性
• 定时测量心率、血压、呼吸，一般为30~60 min进行1次， 危重患者应予连续监测。输液过程中应根据患者血压、心 率、呼吸情况，随时调整药物的浓度和滴速。
术后一般情况
7.06 术后第一天，禁食，切口处疼痛明显，咳嗽 伴有少量咯痰，夜寐差，小便量偏少。治疗为： 停用醋酸去氨加压素，加用卡文、氯化钾及人血 白蛋白营养补液支持治疗，同时予以呋塞米 20mgqd利尿强心。雾化吸入强化止咳化痰治疗。 患者连续数日每天一次强痛定和安定注射，连续2 晚21：00吗啡注射。期间出现胸闷不适症状，均 吸氧后缓解。 腹腔引流管术后一周每天均有200-400ml的红色液 体流出。
结肠占位，性质待定，结肠多发息肉。
病理回示：“60cm占位”“50cm隆起”结肠腺癌，“乙 状结肠”绒毛状腺癌，上皮呈低级别上皮内瘤变。
既往史
患者既往因“风湿性心脏病、二尖瓣、三尖瓣、主动 脉关闭不全”2008年于我院心外科行瓣膜置换术，术后恢 复尚可，一直服用“华法林”治疗，现治疗量为5mgqd。 入院时心律不齐，二尖瓣、三尖瓣、主动脉瓣区听诊为机 械性“嘀嗒”样心音。 有内痔病史十余年。原籍出生，无外地久居史，无毒 物接触史，生活较规律，有吸烟史三十年，每日一包，有 饮酒史。适龄婚配，子女体健。无家族性遗传病、传染病 史，无类似病史。
主要护理问题
术前
焦虑 睡眠形态紊乱 活动无耐力 疼痛
主要护理问题 术后24小时
生命体征的改变 疼痛 潜在出血的危险 睡眠形态紊乱 活动无耐力 焦虑 潜在并发症：感染、引流不畅 ......
主要护理问题
术后一周内 疼痛 睡眠形态紊乱 活动无耐力 焦虑 潜在并发症：感染、引流不畅、肺栓塞等 ......
术日晚病情
16：16患者诉腹部疼痛难忍，遵医嘱予盐酸布桂 嗪（强痛定）100mg肌肉注射； 17：00p128次/分 BP： 120/69mmhg，17：40予 患者艾司洛尔100mg静脉注射； 19:30予 50%葡萄糖20ml内加去乙酰毛花苷注射液 0.4mg静脉注射； 22：00 患者诉难以入睡，予其地西泮5mg肌肉注 射。