代理人
证件类别及号码
联系人及地址
XXX XXX路XXXX
联系电话
133XXXXXXXXXXXX
姓名（名称）
抵押权共有情况
□单独所有□共同共有
□按份共有份额%
证件类别及号码
代理人
证件类别及号码
联系人及地址
联系电话
不动产
不动产名称（坐落）
XXX花园1栋101
不动产权属证书号
或预售合同号
粤（2016）深圳市不动产权第0000001号
按份共有份额50%
证件类别及号码
身份证 440303XXXXXXXXXXXX
代理人
证件类别及号码
联系人及地址
XXX XXX路XXXX
联系电话
133XXXXXXXXXXXX
抵押权人
姓名（名称）
李XX
抵押权共有情况
单独所有□共同共有
□按份共有份额%
证件类别及号码
身份证 440303XXXXXXXXXXXX
（适用抵押权首次登记）
抵押人
姓名（名称）
王XX
不动产共有情况
□单独所有□共同共有
按份共有份额50%
证件类别及号码
身份证 440303XXXXXXXXXXXX
代理人
证件类别及号码
联系人及地址
XXX XXX路XXXX
联系电话
133XXXXXXXXXXXX
姓名（名称）
黄XX
不动产共有情况
□单独所有□共同表填写内容和询问记录真实，本次申请为申请人真实的意思表示；所提交的登记申请材料真实、合法、有效。如有任何虚假，由申请人承担法律责任。
特此承诺。
抵押人：王XX 黄XX抵押权人：李XX
代理人：代理人：
申请日期：申请日期：
抵押权类型
一般抵押权□最高额抵押权
询问笔录
询问人签名：
询问事项
询问结果
抵押人
抵押权人
1、提交的有关材料及本表是否为你本人或代理人自愿签署的
□是 □否
□是 □否
2、除申请人之外，申请登记的不动产份额是否还有其他共有人
□是□否
3
（1）不动产是否已经设立了抵押权
□是□否
□是□否
（2）是否知悉同一不动产上设立多个抵押权的，不动产登记机构按照受理时间的先后顺序依次办理登记的规定