三、气体交换受损
诊断依据:患者入院时主诉胸闷不适，听诊双肺呼吸音粗 护理目标：缺氧症状得到改善 护理措施：1.使用正性肌力的药物增加心排出量 2.减少氧耗 3.深呼吸功能锻炼 9月1日 护理评价：胸闷气促较前明显好转
四、有血栓形成及脱落的危险
诊断依据：患者为风心病，心电图示快速房颤 护理目标：防止血栓形成，尽量减少血栓脱落的诱发因素 护理措施： 1.病情观察 2.休息与活动 3.遵医嘱用药：抗心律失常药、抗血小板聚集药、 9月1日 护理评价:病人按时服药，病情观察无血栓形成症 状
症状体征

临床上根据病情进展程度，主要有以下主要表现： 1.活动后心悸、气促，甚至出现呼吸困难、端坐呼吸、夜间不能平卧; 2.轻微活动或劳累后就出现咳嗽、咳痰带血丝，很容易受凉感冒; 3.食欲不振，也就是说一段时间吃饭不好，胃肠道瘀血可能消化不好 ，出现肚子胀。尿量减少、下肢浮肿、腹胀、腹水，肝、脾肿大等。 4.大部分患者出现两颧及口唇呈紫红色，即"二尖瓣面容"。 5.心悸常常因为房颤或心率失常所致，快速房颤导致患者自觉不适， 甚至呼吸困难或使之加重，从而促使患者就医。房颤也是导致患者出 现心房血拴甚至出现脑卒中的主要原因。 6.胸痛，单纯瓣膜病导致的胸痛一般使用硝酸甘油无效
诊断依据：心脏彩超 二尖瓣重度狭窄并轻度反流 护理目标：血压在正常范围，心率齐，皮肤温暖干燥，尿 量正常 护理措施：1.病情观察 2.减少机体耗氧量减轻心脏负担 3.控制钠盐的摄入 4.药物护理:洋地黄 9月1日 护理评价：血压在正常范围，皮肤温暖干燥，尿量 正常
二、活动无耐力
诊断依据：活动时胸闷，气促、心悸不适 护理目标:病人能做自己力所能及的事情 护理措施： 1.评估患者过去和现在的活动形态 2.鼓励病人在床上进行主动或者被被动的肢体活动 3.与病人及家属制定活动目标和计划 4.如病人在活动中或者活动后出现心悸，心前区不适，呼 吸困难，头晕眼花，出汗，疲乏等现象时应停止活动并休 息 5.在病人活动耐力可及的范围内，鼓励病人尽可能自理 9月1日 护理评价：患者轻度活动时，未出现胸闷，气促
五、有出血的危险
诊断依据：INR3.23 ↑ 护理目标：患者无皮下及脏器出血 护理措施：1.休息与活动:尽量减少活动，多卧床休息 2.饮食护理:禁食过硬或过粗糙的食物 3.定期复查PT时间及INR值 4.避免皮肤损伤，减少穿刺次数 5.遵医嘱停用抗凝剂 6.观察患者皮肤有无皮下出血点 9月1日 护理评价：患者未出现皮下及脏器出血
治疗
心内科常规护理 ； 动态血压监测Q8H ；口服华法林 1.875mg一天一次 ;地高辛0.125mg一天一次；氢氯噻嗪 25mg一天一次 ；螺内酯片20mg一天一次；马来酸依那 普利片2.5mg一天一次；%5葡萄糖注射液250ml 丹参川 穹嗪注射液20ml静脉输液每日一次；0.9%氯化钠注射液 45ml 单硝酸异山梨酯注射液20mg微量泵泵入5ml/h每日 一次于8月30日停止 目前予以控制心功能，调节INR; 择期行手术治疗
风心病患者护理查房 主讲人：周涵
疾病知识
风湿性心脏病(rheumaticheartdisease)简称风心病，是指 由于风湿热活动，累及心脏瓣膜而造成的心脏病变。表现 为二尖瓣、三尖瓣、主动脉瓣中有一个或几个瓣膜狭窄和 (或)关闭不全。本病多发于冬春季节，寒冷、潮湿和拥挤 环境下，初发年龄多在5—15岁，复发多在初发后3—5年 内。据研究结果表明：其中单纯二尖瓣病变46.7%，为比 例最高，然后依次为二尖瓣合并主动脉瓣，单纯主动脉瓣 ，三尖瓣和肺动脉瓣。病变主要是瓣膜的边缘和基底部发 生水肿、渗出，并逐渐扩大到瓣膜全部，甚至累及腱索和 乳头肌，使瓣膜交界区的瓣叶融合、腱索融合与缩短以及 瓣叶的纤维化、僵硬、卷曲与钙化，从而导致瓣膜开口狭 窄或关闭不全等。 瓣膜狭窄：瓣膜交界粘连，增厚、变 硬，不能完全开放，瓣膜口小，阻碍血液正常流动。 瓣 膜关闭不全：腱索和乳头肌增生、缩短、硬化，瓣膜不能 完全闭合，血液返流。
六、知识缺乏
诊断依据：患者获取疾病相关知识的信息来源 护理目标：知道疾病的相关知识以及自我监测药物不良反 应的方法 护理措施: 1.告知患者有关二尖瓣狭窄的病因以及发病机制、临床表 现 2.告知患者正确服用口服药，并对药物的副作用学会自我 监测 3.指导患者配合各项检查及治疗 4.告知患者绝对卧床的原因以及必要性 9月1日 护理评价：患者了解疾病的相关知识及注意事项
病理病因
风湿性心脏病是甲组乙型溶血性链球菌感染引起的病态反映的一部分表现它 在心脏部位的病理变化主要发生在心脏瓣膜部位病理过程有以下三期： 1)炎症渗出期：由于链球菌的感染使心脏的瓣膜出现炎性反映瓣膜肿胀变性 那么其活动就会受到一定程度的影响。 2)增殖期：由于瓣膜长期处于充血水肿状态瓣膜血液循环不良瓣膜会纤维样 变性坏死结缔组织增生这种结缔组织会成为瓣膜上的累赘因为它并不具备正 常心肌细胞的功能此期引起瓣膜增厚变形失去弹性。 3)瘢痕形成期：由于原纤胶维等增生，损伤处机化，形成瘢痕，从而影响心 脏瓣膜功能感染反复发作，以上病理变化在瓣膜部位的变化，也是此起彼伏 ，一个部位通常发生重叠的病理变化临床上常见的心脏瓣膜病变有：二尖瓣 狭窄或关闭不全、主动脉狭窄或关闭不全、三尖瓣狭窄或关闭不全、联合瓣 膜病变(多个瓣膜受损)等。 由于心脏瓣膜的病变，使得心脏在运送血液的过程中出现问题，如瓣膜狭窄 ，使得血流阻力加大，为了吸入和射出足够多血液，心脏则更加费力地舒张 和压缩，这样使心脏工作强度加大，效率降低，心脏易疲劳，久而久之造成 心脏肥大，如二尖瓣狭窄到一定程度时由于左心房压力的增高，导致肺静脉 和肺毛细血管压力增高，形成肺淤血。
并发症
常见并发症 风心病患者容易出现呼吸道感染，表现为抵抗力下降，容易出现感冒症状。 主要是在肺淤血的基础上，很容易合并细菌感染，并加重心衰。同时风心病 患者可出现劳力性心慌、气促，身体耐受力下降，生活质量明显受影响。同 时，有以下主要危害： 1.心律失常：即我们常说的“心脏乱跳”，最常见的是心脏颤动(房颤)，房颤 是风心病中最常见的心律失常，发生率50%以上，有时为首发病症，也可为 首次呼吸困难发作的诱因或体力活动受限的开始。房颤可导致心功能差，令 病人感觉不舒服，最主要的是可能导致心房内血栓形成。 2.血栓栓塞：巨大左房合并房颤容易导致血栓形成，而血栓脱落可引起栓塞 。脑栓塞可偏瘫失语;四肢动脉栓塞引起肢体的缺血、坏死;深静脉血栓导致肺 动脉栓塞。 3.感染性心内膜炎：发生在瓣膜病的早期，细菌附着在瓣叶表面，聚集形成 赘生性心 内膜炎，就可以加重心衰。同时赘生物脱落导致栓塞。 4.心力衰竭：为晚期并发症，是风湿性心脏病的主要致死原因，发生率占 50—70%。主要表现为心源性恶液质，多脏器功能障碍。
风心病患者的护理
护理问题 1.心输出量减少：与二尖瓣关闭不全有关 2.活动无耐力：与氧的供需失衡有关 3.气体交换受损：与肺循环淤血体循环血流量减少有关 4.有血栓脱落的危险 5.潜在并发症：出血 6.知识缺乏:与职业 文化程度 生活习惯有关 7.恐惧与焦虑：担心手术风险和疾病预后
一、心输出量减少
七、恐惧与焦虑
诊断依据：缺少对疾病的了解认识及相关知识 饮食睡眠 差，精神差 护理目标:增加患者对疾病的认知，消除其顾虑，使其主 动积极配合治疗 护理措施： 1.鼓励患者说出自己的感受及原因 2.转移患者的注意力，让家属多陪伴，及时了解患者的心 理动态 3.对患者提出的问题给与及时的解答 4.介绍同类病友，相互交流 5.及时告诉患者各类检查结果，树立对抗疾病的信心 9月1日 护理评价:患者能积极地配合治疗
健康宣教
对于风心病患者，药物或者是手术治疗，病人在家疗养要 保持生活规律，精神愉快，心情舒畅，冷暖适宜；严防感 冒，避免劳累，防止受伤、感染和传染性疾病。饮食须粗 细荤素搭配。
主要检查
2014.8.18外院心脏彩超示：二尖瓣重度狭窄伴二尖瓣轻度关 闭不全，三尖瓣轻度关闭不全，主动脉弹性下降，心包少 量积液。血常规示：RBC 4.17↓ 10^12/L HB 129↓g/L; 生化示：ALT 76↑ U/L AST 48 ↑ U/L;INR 3.23 ↑ ;BNP 103.9↑ pg/ml; 心电图：快速房颤
患者基本资料
入院时间：2014.8.21 患者男性，34岁，现病史：患者约一月前无明显诱因出现心慌不适， 无头痛，头晕，无胸痛，无腹部疼痛，恶心呕吐，一周前因晕厥在浙 江省桐乡市第一医院就诊，诊断：风心病 重度二狭 房颤； 具体不详 ，今为求进一步诊治来我院，门诊检查以后以“风心病”收入我科。 病程中，患者精神差，饮食睡眠欠佳，大小便未见异常，体力下降。 主诉:心慌胸闷伴乏力一月 测T:36.0c P:86 R:18 BP:110/70 既往史：无特殊 辅助检查：2014.8.18外院心脏彩超示：二尖瓣重度狭窄伴轻度关闭 不全，三尖瓣轻度关闭不全，主动脉壁弹性下降，心包少量积液。 初步诊断：风湿性心脏病 二尖瓣狭窄（重度）；二尖瓣关闭不全（轻 度）；三尖瓣关闭不全（轻度）；快速房颤 心功能II-III级 诊疗计划：1：检查计划 血常规 尿常规 生化24项 心肌标志物 心电 图 2：治疗计划 抗凝，抑制RAS系统异常激活，强心利尿等对症治 疗。病情变化调整治疗方案。 生化检查：类风湿因子 （RF）39.2IU/ML