作业

请判定以下人群（高危人群？几级管理患者？）

居民1：血压：141/90，男性，56岁，BMI：25； 居民2：血压：180/100，女性，50岁；


居民3：血压：116/76，男性，57岁，体力活动不足；
居民4：血压：150/95，男性，64岁，腰围：89cm ， 吸烟； 居民5：血压：142/75，伴有糖尿病； 居民5：血压：145/80，女性，66岁，腰围：81cm； 空腹血糖：6.2mmol/L
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常见问题5

管理级别随意调整

原则上每年调整1次（调整时间：年末或年初年报完成 后），如无特殊情况，不建议根据随访血压/血糖变化 频繁调整管理级别

如随访管理中患者病情突然恶化，出现心、脑、肾、神 经等高血压/糖尿病相关疾病时，应根据患者病情及时 调整管理级别，按新的管理级别进行管理
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分级随访管理
指标要求：糖尿病
糖尿病
来源
糖尿病工作规范 (12年) 基本公共卫生服务 规范(13年) 国家绩效考核标准 (12年) 浙江省慢病工作规 划 慢病示范区标准 疾控系统市级考核 指标（2014年）

发现率 登记数/ 人口数 登记数/ 人口数 —— —— 登记数/ 估算患者数 登记数/ 人口数 2.0* /1.5 1.5 — — 60 1.5
40 40 30 60

糖尿病工作规范（2012年）的要求，发现率和管理率对城市、农村提出不同 要求，带*的为城市指标，另一为农村指标。 慢病示范区标准例外，其指标按成年人口比例为80%计算，高血压、糖尿病 6 发现率分别需达到11.3%、2.85% （即=高血压或糖尿病患病率*80%*60%）
浙江省基本公共卫生服务规范 (2013年)——高血压vs糖尿病
发现率
管理率
规范管理率
控制率
登记数/ 人口数
登记数/ 人口数
8
8
管理数/ 登记数
管理数/ 估算患者数
90
30
规范管理数/ 登记数
规范管理数/ 管理数 规范管理数/ 登记数 规范管理数/ 管理数 规范管理数/ 估算患者数 规范管理数/ 管理数
60
60
控制数/ 登记数
控制数/ 管理数 规范管理中 控制数/ 登记数 控制数/ 管理数 控制数/ 估算患者数
答案：居民1-5依次为1级、3级、非高危人群、2级、3级、3级。
1级？


血压控制在正常范围内的患者按1级血压水平来分级 根据目前血压水平、预后的危险因素、并发症/合并症 情况确定管理级别
常见问题4
电子健康档案系统自动分级不一定正确

质控时需核查一、二、三级自动分级评估是否正确 如果不正确，应及时手动调整



每年要提供至少4次面对面的随访 一级管理：针对1级高血压无其他危险因素的低危高血压患者，至 少3个月随访1次，监测病情控制情况，健康教育和非药物干预，3 个月无效后进行药物治疗，注意药物疗效和不良反应。 二级管理：针对1级高血压伴有1-2个危险因素和2级高血压伴有 （不伴有或伴有1-2个）危险因素的中危高血压患者，至少2个月 随访一次，监测病情控制情况，健康教育和行为干预治疗；1个月 血压仍未控制的进行规范药物治疗，注意药物疗效、不良反应和 治疗依从性；加强靶器官损害的早期监测和评价。 三级管理：除纳入一、二级管理以外的高危、很高危患者，至少1 个月随访1次，监测病情变化，有针对性健康教育和行为干预技能 指导；强调规范降压治疗，注意药物疗效、不良反应和治疗依从 性；加强靶器官损害和高血压临床合并症的早期监测和诊断。
高危 很高危 很高危
很高危
很高危
很高危
注：来源于《中国高血压防治指南（2010年修订版）》
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高血压危险分层（浙江高血压规范）
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高血压高危人群（浙江高血压规范）
正常高值血压（收缩压120～139mmHg和/或舒张压80～89mmHg）， 同时伴有下列一项及以上危险因素者： ⑴男性＞55岁，女性＞65岁； ⑵ 超重或肥胖（体重指数BMI≥24 kg/m2和/或腰围男性≥85cm，女性 ≥80cm）； ⑶ 高血压家族史（一、二级亲属）； 注：一级亲属：父母、子女和兄弟姐妹；二级亲属：(外)祖父母、(外) 孙子女和堂(表)兄弟姐妹； ⑷ 吸烟（累积6个月以上且每日吸烟支数≥1支）； ⑸ 长期过量饮酒（每日饮白酒≥100ml且每周饮酒≥4次）； ⑹ 长期膳食高盐（食盐量≥10克/日）； ⑺ 缺乏体力活动; ⑻ 血脂异常：胆固醇≥5.18mmol/L(200mg/dl)或低密度脂蛋白胆固醇 ≥3.37 mmol/L(130mg/dl)或高密度脂蛋白胆固醇＜ 1.04mmol/L(40mg/dl)或甘油三酯≥1.70mmol/L(150mg/dl)； (9) 糖调节异常：空腹血糖≥6.1mmol/L(110mg/dl)或餐后2小时血糖 ≥7.8mmol/L(140mg/dl)。
建议：建立患者筛查与登记制度，方便统计一定时间内新发现数
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常见问题1： 35岁以上首诊测压制度执行不规范
1）首诊概念有误

首诊：本年度第一次因不同的疾病到医疗机构来就诊 （理论上1季度的首诊比例应相当较高）
2）县级以上医疗机构未执行首诊测压制度或未利用 首诊测压的信息

尽可能请卫生行政部门协调开展(利用示范区创建等)，至少内科开 展35岁以上首诊测血压制度 血压值大多数为相同的正常数值，需核查是否真实测量 县级以上医疗机构可利用信息化开展，定期导出疑似和患者名单上 报疾控中心，反馈至基层医疗机构跟踪，按季度上报统计报表
管理率 管理数/ 估算患者数 管理数/ 估算患者数 —— —— —— 40* /30 30 — — —
规范管理率 规范管理数/ 管理数 规范管理数/ 管理数 规范管理数/ 登记数 规范管理数/ 管理数 规范管理数/ 估算患者数 规范管理数/ 管理数 60 60
控制率 控制数/ 管理数 控制数/ 管理数 规范管理中 控制数/ 登记数 控制数/ 管理数 控制数/ 估算患者数 50 35 60 60 25
建议：基层医疗机构建议除儿科外均执行，县级以上医疗机构可先开展 10 内科，逐步推开妇科、中医科直至全部科室。
常见问题2： 疑似高血压确诊
1）疑似患者仅1次血压高就确诊（为提高发现率）

疑似患者需再择日复查2次，即非同日3次血压均达到诊断标准才 可诊断为高血压 基层医疗机构建立登记制度，复查2次，确诊后建档 清理高血压患者档案：长期不服药且未采取生活方式干预，却血 压控制理想的患者应予以剔除或纳入高危管理观察
注* TC：总胆固醇；LDC-C：低密度脂蛋白胆固醇；HDL-C：高密度脂蛋白胆固醇；LVMI：左室质量指 数；IMT：颈动脉内膜中层厚度；BMI：体重指数；来源于《中国高血压防治指南（2010年修订版）》
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预后危险因素（浙江高血压规范）
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高血压危险分层（中国高血压防治指南）
高血压患者心血管风险水平分层
3

具体指标

工作指标通用定义(以高血压为例)

发现率=高血压登记患者数/辖区常住人口数*100% 管理率=高血压管理患者数/辖区估算患者数*100%


估算患者数=辖区常住成年人口数*成年人高血压患病率 （备注：成年人口比例约占总人口的80%） 浙江省2010年高血压患病率23.56%，糖尿病患病率5.94%
30
40
——
—— 登记数/ 估算患者数 登记数/ 人口数
—
—
——
——
—
—
40 40
60
60
慢病示范区标准
疾控系统市级考核 指标（2014年）

60
8
——
—
35
60
30
指标要求：建议各地执行指标要求时采取“就高”原则（黄色标注） 示范区标准中的 规范管理率=基本公共卫生服务中的“规范管理率” 5 ד管理率”；控制率=基本公共卫生服务中的“控制率” × “管理率”

规范管理率=高血压规范管理患者数/管理患者数*100% 控制率=最近一次随访血压达标人数/管理患者数*100%
备注：1.慢病管理中目前按通用定义执行为主
2.例外情况：慢病示范区标准中各指标分母，均为辖区估算患者数
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指标要求：高血压
高血压
来源
高血压工作规范 (09年)
基本公共卫生服务 规范(13年) 国家绩效考核标准 (12年) 浙江省慢病工作规 划
血压（mmHg）
其它危险因素 和病史
无 1~2个其它危险因素 ≥3个其他危险因素 或靶器官损害 临床并发症 或合并糖尿病
1级高血压 SBP140~159 或DBP90~99
低危 中危 高危
2级高血压 SBP160~179 或BP100~109
中危 中危 高危
3级高血压 SBP≥180 或DBP≥110
7
主要内容


高血压筛查 分级随访管理 随访评估 分类干预 健康体检
8
高血压筛查





重点人群筛查：35岁以上首诊测血压，在册高危人群的随 访监测 健康体检：新农合体检、企退职工体检等 机会性筛查：日常诊疗等 居民健康档案
其他途径：结合社区诊断、各类慢性病调查等途径识别 第一次发现收缩压≥140mmHg和/或舒张压≥90mmHg，需非同日3 次血压均达到诊断标准才可诊断为高血压
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高血压分级随访管理

高血压患者根据血压分级和预后危险因素确定 危险分层和管理级别

低危层（1级管理）


中危层（2级管理）
高危/很高危层（3级管理）
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预后危险因素（中国高血压防治指南）