诊制度。
收费，检查需要的时间，可以采取现场提问方式了解
每项不达标扣除1分。
6
6分
。
4.电话咨询中有否泄露不该说的报告内容。
6、有病理医师
与临床医师随时
沟通的相关制度 1.证明制度能落实的材料完整，例如迟发报告通知书
与流程，解释病 等文件。
理检查结果，为 2.有定期召开的临床病理讨论会，有讨论会报告和总 每项不达标扣除1分。
冰冻与石蜡诊断质量有质控。
9.根据监管结果分析，有持续改进病理诊断质量的措
施和总结。
1.抽查病理报告书有病理号、送检科室、患者基本资
料。
2.标本有大体描述、镜下图像和病理诊断。
3.其他需要报告或建议内容。4.报告医师签名，报告
3、病理诊断报 告书应准时、规 范、文字准确， 字迹清楚，7分
时间。 5.病理诊断报告内容的表述和书写应准确和完整，用 中文或者国际通用的规范术语。 6.当病理诊断与临床诊断不符合时，涉及病变部位或 病变性质，有重新审查，有文字说明。
每项不达标扣除1分。
9
每项不达标扣除1分。
阳性和阴性
组织进修有 效验证扣0.5
8.5
分
每项不达标扣除1分。
无科室质控 活动扣0.5分
5.5
-2.5
97.5
10
每项不达标扣除1分。
8
每项不达标扣除1分。
无主任对全
科的质控记
5
录扣1分
1.申请单上有注明接收冰冻标本时间。
2.制片完成后登记时间，单件标本的冰冻切片应控制
在15分钟内。
11、有制度保证 3.单件标本的冰冻切片病理诊断时间应在30分钟内。
术中快速病理 4.冰冻切片和石蜡切片病理诊断结果符合，准确率应
5
临床诊断与外科 结。
手术方案提供支 3.发问卷至临床科室，调查临床对病理科的满意度。
持。5分
1.抽查病理报告书，患者基本资料完整。
7、病理检查申 2.病理报告书有临床病史和其他检验结果、手术所见
请单必须完整填 及临床诊断。
写患者相关的资 3.病理报告书有取材部位、标本件数。
每项不达标扣除1分。
8
料，字迹清晰、 4.既往曾做过病理检查者，注明旧病理号和结果。
学诊断规范、准 疑难病例和特殊病例除外。 确的相关制度。 3.对细胞病理学诊断报告的签发有授权文件。
每项不达标扣除1分。
6
6分
4.现场抽查细胞学病理报告，达到要求至少占90%。
1.对诊断时间较久的病例，病理报告上对疾病有一定
的解释。
5、建立规范的 2.病理申请单上有医师签名。
院际病理切片会 3.前台接待处熟悉免疫组化、特染，分子病理等项目
（含快速石蜡） ≥90%。
诊断的规范、准 5.患方有签署术中快速病理诊断知情同意书。
确，9分 6.对于难以明确诊断、交界性病变、送检组织不适宜
等状况，等待石蜡切片报告。
7.有临床科室和病理科的沟通协调机制，保证冰冻切
片诊断的及时性和准确性。
1.检查免疫组化技术员资格证和继续教育学分。
2.保留阳性对照切片，并有文字记录。
内容完整。8分 5.传染性标本在申请单上注明。
6.随机抽查的申请单均达到要求。
1.有标本登记本，记录标本采集时间、送达病理科时
间、固定时间，标本签收人等内容。
2.检查标本固定液浓度和PH值，正在固定的标本全置
于固定液中。
3.检查标本登记本，从采集到固定的时间不超过半小
时。
4.检查空缺标本和大的实质性脏器标本有切开，固定
每项不达标扣除1分。
7
7.检查病理诊断报告时间，在收到标本后的5个工作日
内发出，疑难病例和特殊标本除外。
8.检查病理诊断报告，因标本问题影响正确的诊断，
有在报告中说明。
9.抽查前5个工作日的病理诊断报告，发出率≥85%。 1.申请单和涂片号码相同。
4、有保证细胞 2.检查申请日期和发出报告日期在2个工作日内发出，
控制度和室间质控交流，有改进质量报告书。
1.有仪器的登记、使用和维修记录本,有落、有效期、使用记录本，有落实责任人
应有仪器、试剂 。
的质控管理制度
和完善的记录。 3.有冰箱运行温度记录本，落实责任人。
6分
4.有仪器设备、试剂操作文字说明，并张贴于科室。
检查人员签 名：
冲液固定。10分 8.上述资料完整，对不合格标本发生原因有书面总
结，并反馈给责任人。
9、病理标本检 查和取材规范、 有质控措施和记 录。 8分
1.申请单上有描述标本的文字记录。 2.有取材记录，有登记组织块数目。 3.抽查包埋盒的编号和组织块是否一一对应。 4.取材后剩余的标本在标本柜中妥善保存，并保存至 发出报告后的2周。 5.科室有对取材质量有自查、总结和改进报告。
10
分；未交代有无医疗安全不良事件及如果
有不良事件发生没有申报，扣除1分。
1.病理医师进行诊断前，核对申请单和切片，相符就
签收，有切片签收记录。
2.对于申请单上不清楚的内容，联系送检医师，并在
申请单上补充注明。
3.抽查某病理号切片，镜下图像与病理诊断报告内容
2、病理诊断应 一致。
按照相应的规 4.病理诊断报告书有上级医师签名，并有相应记录。
12、有制度保证 3.更好抗体后，有阳性和阴性组织进修有效验证，有
免疫组织化学染 文字记录，保存染色切片，有档案登记日期。
色操作的规范和 4.有毒液体专门回收，有回收公司或部门签名。
准确。9分
5.现场考察病理医师对各种抗体染色结果的认识。
6.免疫组化的病理报告结果正确。
7.免疫组化染色有质量控制，并落实负责人。室内质
人民医院病理科督导检查表
检查项目
检查内容
评分方法
扣分情况 得分
晨间交班迟到一人扣1分，不按时交接扣1
分，仪表不端庄扣1分，交班内容不齐全扣
1、科室管理10 分
交接班情况：晨间交班规范，上班全体人员参加，按 时交接，15分钟内完成，仪表端庄，站姿正确，保持 安静，交班内容齐全。
1分。未佩戴胸牌扣0.5分；出现手机铃响 扣0.5分。无交接班本、未交病人数（如检 查人数等）扣0.5分；未交仪器使用情况一 例扣0.5分；未交危急值情况一例扣0.5
范，有复查制度 5.疑难病例的病理诊断报告有上级医师签名。
每项不达标扣除1分。
、科内会诊制度 6.检查科内疑难病例会诊制度有无2名以上高级职称人
。10分
员参与，有相应的文字记录和签名。
联系送检医
生未登记， 无签收时间
9.5
扣0.5分
7.常规诊断报告准确率≥95%。
8.相关制度落实有监管，有负责人，肿瘤手术标本的
6.取材工作有质控，有负责人。
10、常规病理制 1.针对不同组织有优化制片和染色流程，现场抽问技
片应按照相应的 术员对不同流程的了解程度。
规范、有质量控 2.针对制片过程中的意外，有补救方案。
制措施和记录。 3.检查制片完成时间。
6分
4.抽查小标本制造的切片，连续切片至少有6片。
每项不达标扣除1分。
8、有制度保证 时间有记录。
从病理标本采集 5.检查申请单和标本内容一致，标本上患者姓名、科
到标本运送到病 室要清楚填写，申请单字迹清楚端正可以辨认，送检
理科不出现差 标本中无不合格者。
错，除特别要求 6.不能接收的申请单和标本立即退回临床，并有文字
外，标本需用 记录。
10%中性甲醛缓 7.曾被拒收的标本再次送检合格，在申请单上注明。