老年人医院病历诊断证明
病历记录：
姓名：蒋先生性别年龄住院日期2020年X月X日
出院日期：
委托书：
委托人：
身份证号：
工作单位或地址：
联系电话：
受托人：身份证号：
工作单位或地址：联系电话：
委托内容如下:
本人，年月日在XXX医院重症科住院，因商业保险/本地报销/医疗鉴定等需要病历复印件，由于本人无法亲自前往贵院复印病历，特委托亲属或朋友﹑来办理复印病历的相关手续，本人亲自委托真实有效。

受托人：
年月日
注明:签名必须手写，打印一律无效。