常用手术切口和径路20##08月17日星期日6:171、腰部斜切口手术指征本切口操作较为简单,适用于位置较低的肾脏手术和输尿管上段手术.术前准备常规备皮麻醉根据手术需要选择体位取侧卧位,手术侧向上,健侧腰部对准并升高手术台腰桥,头端与足端降低以张开手术侧腰部.健侧下肢髋、膝关节屈曲、手术侧下肢伸直,二者间填以衬垫并妥为固定.手术步骤切口起于l 2肋下缘约1cm之能骶肌外缘,平行12肋斜向前下,终止于髂前上棘内侧.切开皮肤和皮下组织,依次切开背阔肌和腹外斜肌.下后锯肌和12肋外侧部分腹内斜肌.切开腰背筋膜,用手指于腹横肌下将腹膜从腹膜外脂肪组织推开,以食、中指托起腹内斜肌与腹横肌予以切断,如此不会损与腹膜与内脏.放置牵开器牵开创缘,将肾周筋膜后层向背侧分离,切开肾周筋膜,分离肾周脂肪组织．显露肾脏.并于肾下极分离可显露出输尿管上段.术中注意：①切开背阔肌与腹外斜肌时,应保护深面之肋下神经和髂腹下神经,尽量牵开不要切断.②避免腹膜与内脏受损．切开腹内斜肌和腹横肌时,宜边推开腹膜与腹膜外脂肪组织在直视下边切开,如此可避免切开腹膜或损伤内脏.十一肋间切口手术指征11肋间切口适用于大多数肾或肾上腺类手术,术野显露满意,目前最为常用体位取侧卧位.手术步骤切口起于11肋间隙骶棘肌外缘,沿11肋间向前延伸,根据需要可将切口终止于腹直肌外缘.切开皮肤和皮下组织,依次切开背阔肌和腹外斜肌,下后锯肌和腹内斜肌.于12肋尖外侧先将腰背筋膜作一小切口至腹膜外脂肪层,以食指伸入推开肾周筋膜与腹膜外脂肪组织,沿切口方向将腰背筋膜和腹横肌做一层切开.剪断12肋尖端附着的肋横韧带,于l 2肋上缘切开肋间外肌.用拇指指腹钝性推移肋间内肌,此时已将深层的肋膈窦之胸筋膜向后上方推开.剪断部分隔肌脚,胸膜反折部即退缩至切口上方.上述步骤十分重要,否则极易破损胸膜.按上牵开器,牵开切口创缘,将肾周筋膜后层向内侧游离,切开肾周筋膜,分离肾周脂肪组织,即可显露肾脏.术中注意避免破损胸膜；术前反复看KUB平片,注意手术侧第ll和第12肋长度.若12肋缺如,一般用11肋下切口,要注意低位之胸膜.肋间内肌宜钝性推断,忌锐性切开,剪断膈肌脚应贴近后下方宜远离胸膜.一旦胸膜破裂,可先将纱布压在破裂口,并告知麻醉师注意呼吸情况,可待术毕时,降低手术台腰桥,尽量减小切口张力,用细针线荷包缝合破裂口,插入细导尿管抽尽胸腔内气体后,拔除导球管即刻收紧缝线打结.切口缝合完毕后,平卧位叩、听比较二肺,若手术侧仍存留气体时,则可于同侧第2前肋间进行胸腔穿刺,抽出残余气体,—般可不放胸腔闭式引流.2、腰背部切口手术指征腰背部切口是切除第12肋,切除以段第11与第10肋骨不进胸、腹腔的切口.适用于位置高、操作困难的肾或肾上腺类手术．如高位而巨大的肿瘤,手术野可显露良好.体位取侧卧位,手术侧向上,健侧腰部对准并升高手术台腰桥,头端与足端降低以张开手术侧腰部.健侧下肢髋、膝关节屈曲、手术侧下肢伸直,二者间填以衬垫并妥为固定.手术步骤切口起于第9肋问,沿能棘肌外缘垂直向下,再沿第ll肋间转向外侧,根据需要可将切口延伸足够长度.依次切开皮肤、皮下组织；背阔肌、腹外斜肌；下后锯肌、腰背筋膜、腹横肌.按11肋间切口显露肋间隙．显露第12肋,保护好胸筋膜反折.锐性分离12肋表面肌层,切断腰肋韧带、尽可能至12肋根部以咬骨钳咬断12肋,骨锉磨平残端.将切口上缘皮肤皮下层牵开,切开11肋浅面背阔肌、下后锯肌肌层、长约4—6cm,切开11肋骨骨膜,以骨膜剥离器紧贴肋骨分离腹、背侧的骨膜,在其间用方头咬骨钳咬断3—4cm长—段肋骨.必要时以同法切去一段第10肋.如此可用牵开器撑开切门.上方巳呈肌骨瓣能充分向上牵开.术中注意；①避免胸膜损伤.切除肋骨必须将骨膜分离完全、须在骨膜下切除肋骨.正确使用骨膜剥离器和肋骨剥离器分离骨膜、既快速又比较安全.②注意保护肋间神经,苦有碍于术进行,可予切断抽剥之.3、胸腹联合切口手术指征本切口适用于巨大肾肿瘤仅从经胸腔或经腹腔显露不良者.如根治性肾切除术可选用体位病人向健侧卧,躯干与手术台呈约45.角向后倾斜,用沙袋垫稳臀部与背部,术侧上肢稍外展并屈曲悬吊于麻醉架上．妥善固定躯干于手术台上.手术步骤手术步骤切口起于腋中线第九肋间,沿肋间隙到肋软骨弓,再延伸至腹直肌切口至脐上.切开皮肤、皮下级织．背阔肌、腹外斜肌、腹直肌前鞘,显露助间肌、肋软骨、腹直肌.切开肋间肌．再用刀切开一小口进胸,待肺萎陷之后手指伸入胸腔内以引导.于肋间隙正中剪开胸膜,切断肋弓.切开腹内斜肌,切断腹直肌,切开腹横肌、腹直肌后鞘与腹膜进入腹腔.向上切开膈肌,用肋骨牵开器撑开肋间.术中注意：①切开膈肌,膈肌血管应贯穿缝合结扎,以防滑脱出血.②缝合切口,须放置胸腔引流管,隔肌缝合应密闭,肋弓用双10号丝线固定.4、经腹切口手术指征本切口包括经腹部腹膜内或腹膜外切口.经腹部腹膜内切口主要用于肾脏并涉与腹腔内脏疾患者,如伴有腹腔内脏损伤；回肠代输尿管与可控性尿流改道手术；或同时须探查对侧肾和肾上腺时也宜采用此切口.经腹部腹膜外切口常用于中、下段输尿管手术与同种异体肾移植手术等.体位取仰卧位,根据需要可将手术侧后腹壁垫高手术步骤皮肤切口可根据需要选用上腹部正中切与其附加各种联合切口；上腹部肋缘下切口；下腹部斜切口等.在上腹部剑突下作向下的弧形横切口中点经上腹中部,两端达肋下缘.切开皮肤、皮下组织,切断双侧腹直肌与具两侧的腹肌,切开腹膜进入腹腔.切开升结肠外侧后腹膜,游离结肠肝曲.再将12指肠外侧后腹膜切开,游离12指肠降部,并将12指肠与胰腺翻向内侧.切开肾周筋膜,分离肾周脂肪组织,即可显露右侧肾上腺和右肾.切开降结肠上段外侧后腹膜．并沿结肠脾曲转向内侧,切开隔结肠韧带、脾结肠韧带与部分胃结肠韧带,游离结肠脾曲.切开肾周筋膜,分离肾周脂肪组织.显露左侧肾上腺和左肾5、下腹部斜切口切口起于手术侧髂前上棘内侧一横指,向内下与腹股沟管平行,至耻骨结节上方.切开皮肤、皮下组织、腹外斜肌腱膜,腹内斜肌、腹横肌、联合腱膜.于腹膜后向骨盆壁方向切开部分腹横筋膜后作钝性分离,向内上方推开腹膜,即可显露髂总血管和下段输尿管.术中注意：进腹腔时,注意避免损伤腹腔内脏.用盐水纱布覆盖外露之肠管缝合切口前须理顺肠管位置,清点器械敷料.6、耻骨上切口手术指征—般使用下腹部正中切口,体型肥胖者也可采用下腹部弧形切口,原则上在腹膜外手术.主要适用于膀胱手术、经膀胱前列腺切除手术体位取仰卧位,臀部垫高或根据需要采用膀胱截石位.手术步骤7、下部正中切口切口起于耻骨联合上缘,沿下腹部正中线向上,达所需要长度.切开皮肤、皮下组织和腹白线,钝性分开两侧腹直肌和下方的锥状肌,必要时离断部分锥状肌,用拉钩牵开创缘.在低位横行切开腹横筋膜．分离膀胱前脂肪组织.将腹膜反遮推开于膀胱顶部上方,显露膀胱前壁.下腹部弧形切口于离耻骨联合上缘作下腹部弧形切口两端达腹直肌外缘,必要时可适当延长.将腹直肌前鞘切开,从锥状肌和腹直肌表面向上下予以潜行分离.于中线钝性分开两侧之腹直肌与锥状肌.直至耻骨联合附着处.用拉钩牵开两侧创缘,显露膀胱前腹横筋膜与脂肪组织和腹膜反折部.术中注意避免损伤腹膜与肠管,术前可插入导尿管注水使膀胱充盈,膀胱顶部位置升高、有利于分离膀胱腹膜反折,打开膀胱前先用注射器穿刺抽吸,见尿液证实无误为妥.遇有切口严重粘连,空应仔细分离,避免进腹而伤与腹腔脏器.8、经耻骨切口手术指征本切口可用于复杂的后尿道手术与前列腺癌根治术,也可用于修补复杂女性尿瘘.通过将耻骨部分切除,则扩大手术野显露,并为手术提供方便.体位取膀胱截石位.手术步骤切口起自明茎根部或阴蒂<女性>上方lcm,向上止于脐下2—3cm,沿下腹部正中切口,依次切开,显露耻骨后间隙,安置牵开器,显露耻骨.切断耻骨上面的腹直肌、锥状肌附着点,牵开创口,同时切断耻骨上韧带与部分耻骨前列腺韧带.骨凿法楔形切除耻骨骨瓣：不必切开骨膜,直接选用扁平骨凿两把,自耻骨联合中点向外2cm宽度,重直向下.另加第三把骨凿在耻骨弓上方lcm处,稍斜向头侧,凿去耻骨瓣一块,创面涂以骨蜡止血.根据显露范围的需要或可选用线锯法耻骨大块切除：在耻骨联合与耻骨结节上方切开骨膜,用骨膜剥离器将骨膜向耻骨联合腹背侧充分剥离.自耻骨弓下方穿以直角钳引出的线锯,向上在闭孔内侧锯断耻骨,宽度不超过耻骨结节.若锯除宽度不够,可用骨凿凿去或咬骨钳咬去部分耻骨.切除耻骨骨瓣后,则可扩大手术野.术中注意切除耻骨段的宽度以少于4cm为宜,过宽易损伤闭孔内侧的动、静脉,招致难以控制的出血.同时应注意尿道与膀胱颈前壁静脉丛的撕裂出血或阴茎背静脉出血,防止膀胱颈、尿道或阴道前庭的撕裂.若膀胱壁和耻骨后韧带紧密粘连,耻骨后间隙不易分清,宣用骨膜剥离器分离耻骨后韧带,可避免尿道膀胱颈连接部撕裂.9、经会阴切口手术指征主要适用于球部尿道与后尿道手术体位取膀胱截石位.手术步骤沿会阴中线<会阴缝>作一纵行切口,或切口下端向两侧坐骨结节方向延伸,使呈倒Y形切口.切开皮肤与会阴浅筋膜,显露球海绵体肌、坐骨海绵体肌、中心腱、会阴浅横肌,将创缘向两侧牵开,用缝线固定于大腿内侧.沿尿道球部中隔纵行切开尿道球海绵体肌,于尿道海绵体表面向两侧与上下将其与球海绵体肌钝性分离,使病变尿道段与其远近部分充满显露.切开阴茎筋膜,于尿道海绵体与阴茎海绵体间锐性分离.先突破一处,以细导尿管或纱带牵拉尿道,继续分离使部分完全游离.术中注意：①分离尿道两侧与背侧时,尤需谨防尿道破损.②游离尿道若海绵体破裂出血,需用细丝线缝合止血.。