经口内镜下前壁与右后壁肌切开术治疗贲门失弛缓症安全性及有效性的随机、对照、单中心临床研究
病例报告表
受试者编号：□□□□
研究中心：
中南大学湘雅二医院
负责医师：
观察医师：
填写医师：
病例报告表填写说明
1.请用蓝色或黑色圆珠笔、水笔填写。

填写时字体应工整清楚。

在填写过程中，请将垫板垫在每页下面，以避免此页笔迹印在下页。

2.受试者编号四个需填满，从0001开始，按入组顺序填写阿拉伯
数字。

3.所有选择项目的
应填写相应的文字或数字，不得留空。

如果此项未做则填入“ND”，“不知道”则填入“N K”，“不能提供”或“不适用”，则填入“NA”。

4.如有填错，请用单线划去要修该的内容（注意：原记录应仍清
晰可辨），并在附近填写正确内容，并签上修改者姓名和修改日期。

不能用涂改液或刀刮，不能用橡皮擦去原有内容。

举例：
58.6 56.8 LGW 11 02 12。

5.病例报告表的所有数据，须能从原始资料（如病历）中得到验
证。

所有原始资料请妥善保管，以备核查。

应复印所有原始检查单据，并随附病例报告表同时保存。

6.保密：记录于病例报告表中的任何资料均需要保密，请勿泄露
给与本试验无关的单位或人员。

一、一般情况
二、临床症状
第2页共18 页
三、既往病史
四、术前检查评估
第3页共18 页
第4页共18 页
五、检验评估
第5页共18 页
六、POEM术记录
第6页共18 页
七术后并发症及处理情况
第7页共18 页
第8页共18 页
八、随访
第一次随访（术后月/年）
第9页共18 页
第二次随访（术后月/年）
附表1 贲门失弛缓症临床症状评分Eckardt评分评分症状
体重减轻
(Kg)
吞咽困难胸骨后疼痛反流
0 无无无无
1 ＜5 偶尔偶尔偶尔
2 5~10 每天每天每天
3 ＞10 每餐每餐每餐
附表2 Wong-Baker面部表情量表
附表3 胃食管反流病问卷评分
回忆过去7天内：
您胸骨后出现烧灼感（烧心）的频率？0天1天2-3天4-7天
0分1分2分3分
您感觉到有为内容物（液体或食物）上返至您喉咙或口腔（反流）的频率？0天1天2-3天4-7天0分1分2分3分
您感觉到上腹部中央疼痛的频率？0天1天2-3天4-7天
3分2分1分0分您感到恶心的频率？0天1天2-3天4-7天
3分2分1分0分
由于您的烧心和/或反流，难以获得夜间良好睡眠的频率？0天1天2-3天4-7天0分1分2分3分
除医生告知药物外，您额外服用药物来控制您的烧心/反流的频率？0天1天2-3天4-7天0分1分2分3分
附表4 SF-36生活质量调查表
编号：姓名：性别：年龄管理类别：
1、总体来讲，您的健康状况是：
①非常好②很好③好④一般⑤差
（权重或得分依次为5、4、3、2、1）
2、跟1年以前比您觉得自己的健康状况是：
①比1年前好多了②比1年前好一些③跟1年前差不多④比1年前差一些⑤比1年前差多了（权重或得分依次为5、4、3、2、1）
健康和日常活动
3、以下这些问题都和日常活动有关。

请您想一想，您的健康状况是否限制了这些活动？如果有限制，程度如何？
（1）重体力活动。

如跑步举重、参加剧烈运动等：
①限制很大②有些限制③毫无限制
（权重或得分依次为1，2，3；下同）
（2）适度的活动。

如移动一张桌子、扫地、打太极拳、做简单体操等：
①限制很大②有些限制③毫无限制
（3）手提日用品。

如买菜、购物等：
①限制很大②有些限制③毫无限制
（4）上几层楼梯：①限制很大②有些限制③毫无限制
（5）上一层楼梯：①限制很大②有些限制③毫无限制
（6）弯腰、屈膝、下蹲：①限制很大②有些限制③毫无限制
（7）步行1500米以上的路程：①限制很大②有些限制③毫无限制
（8）步行1000米的路程：①限制很大②有些限制③毫无限制
（9）步行100米的路程：①限制很大②有些限制③毫无限制
（10）自己洗澡、穿衣：①限制很大②有些限制③毫无限制
4、在过去4个星期里，您的工作和日常活动有无因为身体健康的原因而出现以下这些问题？
（1）减少了工作或其他活动时间：①是②不是
（权重或得分依次为1，2；下同）
（2）本来想要做的事情只能完成一部分：①是②不是
（3）想要干的工作或活动种类受到限制：①是②不是
（4）完成工作或其他活动困难增多（比如需要额外的努力）：①是②不是
5、在过去4个星期里，您的工作和日常活动有无因为情绪的原因（如压抑或忧虑）而出现以下这些问题？
（1）减少了工作或活动时间：①是②不是
（权重或得分依次为1，2；下同）
（2）本来想要做的事情只能完成一部分：①是②不是
（3）干事情不如平时仔细：①是②不是
6、在过去4个星期里，您的健康或情绪不好在多大程度上影响了您与家人、朋友、邻居或集体的正常社会交往？
①完全没有影响②有一点影响③中等影响④影响很大⑤影响非常大
（权重或得分依次为5，4，3，2，1）
7、在过去4个星期里，您有身体疼痛吗？
①完全没有疼痛②有一点疼痛③中等疼痛④严重疼痛⑤很严重疼痛
（权重或得分依次为6，5.4，4.2，3.1，2.2，1）
8、在过去4个星期里，您的身体疼痛影响了您的工作和家务吗？
①完全没有影响②有一点影响③中等影响④影响很大⑤影响非常大
（如果7无8无，权重或得分依次为6，4.75，3.5，2.25，1.0；如果为7有8无，则
为5，4，3，2，1）
您的感觉
9、以下这些问题是关于过去1个月里您自己的感觉，对每一条问题所说的事情，您的情况是什么样的？
（1）您觉得生活充实：
①所有的时间②大部分时间③比较多时间④一部分时间⑤小部分时间⑥没有这种感觉
（权重或得分依次为6，5，4，3，2，1）
（2）您是一个敏感的人：
①所有的时间②大部分时间③比较多时间④一部分时间⑤小部分时间⑥没有这种感觉
（权重或得分依次为1，2，3，4，5，6）
（3）您的情绪非常不好，什么事都不能使您高兴起来：
①所有的时间②大部分时间③比较多时间④一部分时间⑤小部分时间⑥没有这种感觉（权重或得分依次为1，2，3，4，5，6）
（4）您的心理很平静：
①所有的时间②大部分时间③比较多时间④一部分时间⑤小部分时间⑥没有这种感觉（权重或得分依次为6，5，4，3，2，1）
（5）您做事精力充沛：
①所有的时间②大部分时间③比较多时间④一部分时间⑤小部分时间⑥没有这种感觉（权重或得分依次为6，5，4，3，2，1）
（6）您的情绪低落：
①所有的时间②大部分时间③比较多时间④一部分时间⑤小部分时间⑥没有这种感觉（权重或得分依次为1，2，3，4，5，6）
（7）您觉得筋疲力尽：
①所有的时间②大部分时间③比较多时间④一部分时间⑤小部分时间⑥没有这种感觉（权重或得分依次为1，2，3，4，5，6）（8）您是个快乐的人：
①所有的时间②大部分时间③比较多时间④一部分时间⑤小部分时间⑥没有这种感觉（权重或得分依次为6，5，4，3，2，1）
（9）您感觉疲劳：
①所有的时间②大部分时间③比较多时间④一部分时间⑤小部分时间⑥没有这种感觉（权重或得分依次为1，2，3，4，5，6）
10、不健康影响了您的社会活动（如走亲访友）：
①所有的时间②大部分时间③比较多时间④一部分时间⑤小部分时间⑥没有这种感觉（权重或得分依次为1，2，3，4，5）
总体健康情况
11、请看下列每一条问题，哪一种答案最符合您的情况？
（1）我好象比别人容易生病：
①绝对正确②大部分正确③不能肯定④大部分错误⑤绝对错误`
（权重或得分依次为1，2，3，4，5）
（2）我跟周围人一样健康：
①绝对正确②大部分正确③不能肯定④大部分错误⑤绝对错误
（权重或得分依次为5，4，3，2，1）
（3）我认为我的健康状况在变坏：
①绝对正确②大部分正确③不能肯定④大部分错误⑤绝对错误
（权重或得分依次为1，2，3，4，5）
（4）我的健康状况非常好：
①绝对正确②大部分正确③不能肯定④大部分错误⑤绝对错误
（权重或得分依次为5，4，3，2，1）。