62 62/38 10 8.1 ~35 8.4
主要终点：主要心血管事件、心血管死亡、心肌梗死、 卒中、心功能衰竭、截肢、因为冠心病和外周动脉疾病而 进行介入治疗 10,251例2型糖尿病患者随机分配至强化降糖 组和标准治疗组 强化降糖组 (n=5128) 常规降糖组 结束时HbA1c:6.4% 结束时HbA1c:7.5%
数据来源：ADA2008年会
1型糖尿病
1.7 1.5 1.3 1.15 1.1
1
0.62
0
严重低血糖流行病学
严 重 低 血 糖 发 生 率 每 人
0.8
0.73
2型糖尿病
0.6
0.4
0.35
0.2
0.1 0.03
*
0
Edinburgh系列研究 系列研究1993 VA Pump研究 研究1996 系列研究 研究 VA Coop研究 研究1993 研究 Tayside系列研究 系列研究2005 系列研究
From
//v2/website/content/index.cf m?MiscContent_ID=1282. Accessed 2 July 2009. Duckworth W, Davis S. Symposium. Presented at: 69th Scientific Sessions of the American Diabetes Association; June 5–9, 2009; New Orleans, LA.
强化降糖对心血 管事件无影响 非致死性心梗(%) 3.6 vs 4.6% † 心血管死亡 心血管收益总结 2.6 vs. 1.8 † 强化组心梗 ↓，但心血 管死亡↑
强化降糖 无显著心 血管收益
低血糖事件
终点(强化 常规 终点 强化vs.常规 强化 常规) 重度低血糖(发生1次 或多次事件的患者%) ACCORD VADT 16.2 vs. 5.1 21.1 vs. 9.9
强化治疗组
常规治疗组
增加大血管风险 年龄（ 年龄（0.0003） ） 6* ，增加心血管 病程（ 严重低血糖、 病程（0.0001） ） 严重低血糖、 死亡风险 胰岛素用量（0.0001） 起始病程早于15年 胰岛素用量（ ） 起始病程早于 年 C肽（0.001） 肽 ） 强化降糖不 在达到主要终点 增加大血管风险 增加死亡率 强化降糖 （0.0001） ） 0 前显著增加 更显著增加心血管 且快于强化组 死亡风险
强化
1.4-1.8 磺脲类± 磺脲类± 胰岛素 ≈1 0.7 ≈4
UKPDS Steno-2 ADVANCE VADT
新诊断 伴微量 白蛋白尿 老年CV 老年 高危 老年CV 老年 高危
ACCORD
老年CV 老年 高危
3.5+
7.5
6.4
1.4
4.6
强化降糖必然使低血糖危险增加吗？ 强化降糖必然使低血糖危险增加吗？
低血糖发生 率随治疗时 间延长， 间延长，逐 年增加 低血糖发生 原因跟年龄、 原因跟年龄、 病程等相关 严重低血糖 是糖尿病大 血管风险、 血管风险、 心血管死亡 风险增加的 原因之一
低血糖发生率 高于常规组 随病程延 长而增加
严重低血糖发生 危险因素（ ） 危险因素（P）
强化治疗组死亡 严重低血糖与大 血管风险相关性 率增加原因
引发进一步思考
强化降糖低 血糖风险显 著增加
两大研究新的亚组分析结果
低血糖发生率 高，年增长 2%~3.5% 低血糖发生 危险因素（ ） 危险因素（HR） 强化治疗组死亡 低血糖与死亡率相 关性（HR,CI95%) 率增加原因 关性（
强化治疗组
常规治疗组
1.28 严重低血糖、 严重低血糖、 6* UAlb/Cr 比（1.74） ） （0.88-1.85） ） 体重增加、 体重增加、 非洲裔美国人（ 非洲裔美国人（1.43） ） 治疗方法的选择、 治疗方法的选择、 女性（ 女性（1.21） ） BMI >30 kg/m2（0.65） ） 快速降低或接近 年增长1% 低，年增长 2.81 年龄增加1岁 ） 正常HbA1c 正常 0 严重低血糖发生 年龄增加 岁（1.03） （1.73-4.76） ） 与基础A1c高有关 与基础 高有关
两大研究基本情况回顾
基线情况 患者人数 年龄(岁) 性别(%M/F) DM病程(年) HbA1c
VADT ACCORD
1791例患2型糖尿病的退伍军人随机分配至强化降糖组 和标准治疗组 强化降糖组(n=892) 常规降糖组(n=899) 结束时HbA1c:6.9% 结束时HbA1c:8.4%
1791 10,251 60 97/3 11.5 9.4
问题出在何处？ 问题出在何处？
与其他研究相比，低血糖发生率明显增加
试验 2型糖尿病 型糖尿病 患者 平均 治疗 时间
10+ 13.3 5+ 6+
结束时的HbA1c 结束时的 （%） ） 常规
7.9 8.0 7.3 8.4
低血糖年发生率 （%） ） 常规
0.7 ≈1 0.4 ≈1.6
强化
7.0 7.7 6.5 6.9
ADA website /
第69届ADA年会报告 69届ADA年会报告 ——两大研究新分析 ——两大研究新分析
From
//v2/website/content/index.cfm? MiscContent_ID=1282. Accessed 2 July 2009. Riddle M, Bonds D. Symposium. Presented at: 69th Scientific Sessions of the American Diabetes Association; June 5–9, 2009; New Orleans, LA.
随着HbA1c的降低，低血糖发生率逐渐增加
5
强化治疗 常规治疗
低血糖年发生率 低血糖年发生率（%）
4 3 2 1 0
6
7
8 HbA1c（%） （ ）
9
10
DCCT group. Diabetes 1997;46:271-286
强化与常规组低血糖发生率比较
ADVANCE研究 低 血 糖 事 件 数 量 (100 * )
2
严 重 低 血 糖 发 生 率 每 人 *
Edinburgh系列研究 系列研究1993 Tayside系列研究 系列研究1994 系列研究 系列研究 DCCT1993 丹麦-英国多中心调查 英国多中心调查2005 丹麦 英国多中心调查 SIDS1994 Utrecht系列研究 系列研究2000 系列研究
被忽略的往往是最熟悉的
糖尿病相关性低血糖的危害及应对
(Diabetes-related Hypoglycemia) Diabetes-

主要内容
1 3 2
低血糖概述 强化降糖的风险即引发低血糖 不容小觑的低血糖危害 ---流行病学及病理生理 ---流行病学及病理生理 低血糖的应对
3 4
主要内容
1 3 2
低血糖使心肌梗死患者死亡率增加
0.8 0.7
---心肌梗死~血糖的“J”形相关 心肌梗死 血糖的“ 性
急性心肌梗死后平均住院血糖和 院内死亡率的关系
3.9 6.7 mmol/L mmol/L 全部患者 无糖尿病
死亡率 死亡率（%）
0.6 0.5 0.4 0.3 0.2 0.1 0
糖尿病
≥300 290 -<300 280 -<290 270 -< 280 260 -< 270 250 -<260 240 -<250 230 -<240 220 -<230 210 -<220 200 -<210 190 -<200 180 -<190 170 -<180 160 -<170 150 -<160 140 -<150 130 -<140 120-<130 110-<120 100-<110 90-<100 平均血糖（mg/dl） 80-<90 70-<80 <70
140 120 100 80 60 40 20 0 轻微低血糖事件
87% 40%
强化 常规
严重低血糖事件
数据来源：44届EASD
主要内容
1 3 2
低血糖概述 强化降糖的风险即引发低血糖 不容小觑的低血糖危害 ---流行病学及病理生理 ---流行病学及病理生理 低血糖的应对
3 4
严重低血糖流行病学
正常血糖范围 4.6-6.1mmol/L 非糖尿病患者低血糖1： ≤2.8mmol/L 糖尿病患者低血糖2： ≤3.9mmol/L
1. 第7版内科学教科书 2.ADA低血糖工作组2005年报告
低血糖病理生理
• 脑细胞所需能量来自血糖，需6g葡萄糖 小时 脑细胞所需能量来自血糖， 葡萄糖/小时 葡萄糖 • 血糖低于 血糖低于4.6mmol/L, 胰岛素分泌抑制 • 血糖2.8-3.0mmol/L 血糖 生糖激素分泌增加， 生糖激素分泌增加，交感神经兴奋 • 血糖低于 血糖低于2.5-2.8mmol/L 大脑皮层抑制 皮层下中枢，基底节、下丘脑、 皮层下中枢，基底节、下丘脑、自主神经 延髓
主要内容
1 3 2
低血糖概述 强化降糖的风险即引发低血糖 不容小觑的低血糖危害 ---流行病学及病理生理 ---流行病学及病理生理 低血糖的应对
3 4
糖尿病临床治疗中存在的困扰
• 强化降糖的临床获益 • 强化降糖所导致的低血糖
控制血糖可降低糖尿病并发症
21%
糖尿病 相关的死亡
HbA1c 1%
37%
数据来源：ADA2008年会
低血糖经济负担
低血糖年人均医药费用：3241美元