相对低血糖：出现典型的低血糖症状，但血糖高于 3.9mmol/L
ADA, Defining and Reporting Hypoglycemia in Diabetes, diabetes care, 2005,28(5):1245-1249
急性低血糖症的临床分级
轻度 中度 重度 有症状，可自行处理，不影响生活 有症状，可自行处理，明显影响生活 经常（并非总是）无症状，但病人由于认知受损不能自行处理
严重的神经缺糖 症状
急性低血糖症的正常阶梯反应
mmol/L 5.0
肾上腺素增加 交感系统激活
症状 3.0 认知损害 脑电图改变
1.0
昏迷
Joslin,糖尿病学，P697
糖尿病对重度低血糖症的防御机制受损
糖尿病患者的胰岛素水平并不随葡萄糖水平的下降而下降 （外源性胰岛素或促泌剂） 1型糖尿病患者及晚期的2型糖尿病患者同时也丧失了低血 糖时胰腺α细胞增加胰高血糖素分泌的能力 1型糖尿病患者在病情进展过程中发生肾上腺和自主神经 系统的低血糖反应缺陷 生长激素和可的松的缺失也与低血糖症发生相关
低血糖症状
发抖
心慌
乏力想睡
焦虑不安
饥饿
冷汗
视物不清
四肢无力
头疼
情绪不稳
低血糖的血糖界线
对定义低血糖的血糖界线值存在争议，对低血糖的界定 有以下几种方法：
空腹有正常反应时的血糖水平：禁食过夜的空腹PG＜ 60mg/dl(3.3mmol/L) 临床出现神经低糖症状时的血糖水平：PG＜ 54mg/dl(3.0mmol/L ) 启动生理性拮抗调节反应的血糖水平： PG在 76~72mg/dl(4.2~4.0mmol/L)时胰岛素分泌受抑制， PG 在76~65mg/dl(3.9~3.6mmol/L)时葡萄糖拮抗激素分泌
胰岛素增加 胰岛素(常见) 磺脲类(常见) 双异丙吡胺 奎宁 戊双脒 羟苄羟麻黄碱 异烟肼 氯喹
Joslin糖尿病学，P1195
胰岛素敏感性增加 β 肾上腺素阻滞剂 ACE抑制剂 双胍类 PPARγ 激动剂
肝糖输出减少 酒精(常见)
自身免疫机制 肼苯哒嗪
其他 磺胺
普鲁卡因酰胺 水杨酸盐 异烟肼 干扰素α 含巯基药物 抗凝剂 消炎止痛药 抗精神病药 酮康唑 塞利吉林 奥曲肽 苯妥英
流汗 焦虑 恶心 暖和 心悸 颤抖
头昏眼花
意识模糊 疲倦 语言困难 注意力不集中 困倦 —
饥饿
虚弱 视物模糊 — — — —
虚弱 战栗 头昏眼花 注意力差 饥饿 流汗 意识模糊 视物模糊/复视 说话含糊不清
头痛 好争辩 攻击性 易激惹 淘气 恶心 梦魇 — —
Joslin,糖尿病学，P695-696
王海燕主编.北京大学医学教材《内科学》.北京大学出版社.P1107
重度低血糖症发生率
70 60 50
%/患者/年
61.2
40 30 20 10 0 DCCT(常规) DCCT(强化)
18.7 2.3
0.5
UKPDS(胰岛素) UKPDS(磺脲类)
1、The Diabetes Control and Complications Trial Research Group. Hypoglycemia in the Diabetes Control and Complications Trial. Diabetes. 1997 Feb;46(2):271-86 2、NICOLA N. ZAMMITT, BRIAN M. FRIER. Hypoglycemia in Type 2 Diabetes Pathophysiology, frequency, and effects of different treatment modalities. Diabetes care, 2005,28(12): 2948-61
<1.5mmol/L
1.0 0
NICOLA N. ZAMMITT, BRIAN M. FRIER. Hypoglycemia in Type 2 Diabetes Pathophysiology, frequency, and effects of different treatment modalities. Diabetes care, 2005,28(12): 2948-61
4.6mmol/L
5.0 4.0 3.0 2.0
抑制内源性胰 岛素分泌 3.8mmol/L 反馈调节性 激素释放 •高血糖素 •肾上腺素 3.2-2.8mmol/L 出现低血糖症状 3.0-2.4mmol/L 3.0mmol/L 神经生理 功能障碍 广泛脑电 图改变
血 糖 浓 度 (mmol/L)
2.8mmol/L 认知功能障碍
糖尿病病程与低血糖的感知水平
可察觉 % 患 者 受损 无察觉
糖尿病病程(年)
(Pedersen-Bjergaard et al, Diab Metab Res Rev 2004;20:479-486)P484
发生未察觉低血糖的机制
初始低血糖症发作时，葡萄糖转运体上调1
低血糖相关的葡萄糖感应细胞凋亡2
临床上当PG在45~60mg/dl(2.5~3.3mmol/L)时强烈提示低血糖
Joslin,糖尿病学，P1192；1193
低血糖症 – ADA 定义
重度低血糖：需要他人救助，发生时可能缺失PG的测定，但 神经症状的恢复有赖于血糖水平的纠正 有症状的低血糖：明显的低血糖症状，且血糖≤3.9mmol/L 无症状低血糖：无明显的低血糖症状，但血糖≤3.9mmol/L 可疑症状性低血糖：出现低血糖症状，但没有检测血糖
1、 《内科学》第六版 2、王海燕主编.北京大学医学教材《内科学》.北京大学出版社.P1107
低血糖症的分类 按病因Fra bibliotek 器质性：胰岛素/胰岛素样物质过多，拮抗 激素缺乏、肝源性、胰岛素自身免疫性低血 糖、营养物质供应不足 功能性：多为进食后胰岛素分泌过多所致 外源性：由于摄入某些药物或营养物质所致
大型回顾性研究中的严重低血糖症
研究项目
磺脲类品种
严重低血糖发生率
（每100人年）
Tennessee Medicaid
所有磺脲类
格列本脲 格列吡嗪 甲苯磺丁脲
1.23
1.66 0.88 0.35 1.77
VAMP研究数据库
所有磺脲类
Joslin,糖尿病学，P717
目录
概述
病因
病理生理 临床表现及诊断
低血糖时糖皮质激素分泌增加可能是引起相关对 抗低血糖反应功能失常的主要机制3
1、Joslin, 糖尿病学，P699 2。Nancy C. Tkacs, et al. Presumed Apoptosis and Reduced Arcuate Nucleus Neuropeptide Y and ProOpiomelanocortin mRNA in Non-Coma Hypoglycemia. Diabetes. 2000, 49 :820-826 3、S.N. Davis, et al. Prevention of an Increase in Plasma Cortisol during Hypoglycemia Preserves Subsequent Counterregulatory Responses. J. Clin. Invest. 1997,100(2): 429-438
发生未察觉低血糖的机制
胰岛素治疗 严格控制病情 强化治疗 低血糖反复发生
胰升糖素 反应减弱
早期
未察觉低血糖出现 高级自主神经 中枢功能低下
反调节反 应受损
晚期 肾上腺素 反应降低
低血糖症状逐步丧失
许曼音主编，糖尿病学，上海科学技术出版社.P421
夜间低血糖
夜间低血糖通常无症状，可维持数小时而不惊醒 患者，可以严重到引起惊厥和抽搐发作，甚至导 致猝死 DCCT研究中有55%的重度低血糖发生在夜间1 夜间低血糖发生的机制可能是睡眠状态下低血糖 引起的拮抗激素反应没有清醒状态下强2
2型糖尿病的低血糖症为什么不如1型糖尿病常见?
多数T2DM患者血糖控制不如T1DM患者严格 T2DM患者B细胞残存有一定功能 T2DM患者多有胰岛素抵抗 引发T2DM患者出现低血糖反应的血糖阈值较T1DM患者高
NICOLA N. ZAMMITT, BRIAN M. FRIER. Hypoglycemia in Type 2 Diabetes Pathophysiology, frequency, and effects of different treatment modalities. Diabetes care, 2005,28(12): 2948-61
1、Joslin, 糖尿病学，P697-698 2、 Epidemiology of severe hypoglycemia in the diabetes control and complications trial. The DCCT Research Group. Am J Med. 1991 Apr;90(4):450-9
急性低血糖症时的生理反应——反向调节
增加拮抗激素的分泌，以拮抗胰岛素的作用， 升高血糖
使心血管系统发生相应变化，以利于葡萄糖在 体内各组织间的运转
产生一系列预警症状，以迅速纠正低血糖
胡绍文主编.实用糖尿病学(第二版).人民军医出版社.P252-253
健康人对低血糖反应的保护性反馈调节阈值
糖尿病性低血糖症
目录
概述
糖尿病发生低血糖症的病因
低血糖症的病理生理 低血糖症的临床表现及诊断
低血糖症的治疗及预防
目录
概述
病因
病理生理 临床表现及诊断
治疗及预防