第二十一章医疗护理文件的应用一、医疗护理文件（病案）的概念又称“病历”或“病案”。
记录患者疾病的发生、发展和转归的全过程，其中有一部分内容由护士负责书写，它是护理人员观察病情、实施护理措施的原始文字记载，是档案资料的重要组成部分，且具有法律效力。
二、准确识别长期、临时与备用医嘱1、医嘱的种类：1）长期医嘱：有效时间：＞24h；写医嘱时起，至医嘱停止2）临时医嘱：有效时间：＜24h；一般仅执行一次3）备用医嘱：长期临时医嘱：有效时间：＞24h；必要时用；两次执行间有时间限制临时备用医嘱：有效时间：＜12h；必要时用；过期未执行则失效2、临时医嘱：1）执行后用铅笔在医嘱前面划“√”，执行者注明执行时间、签名2）将医嘱抄在医嘱单的临时医嘱栏内，并注明执行日期和时间3）抄写后在医嘱本的蓝色标记前划蓝“√”临时备用医嘱（s.o.s）：1）不需要时，暂不处理2）若使用，按临时医嘱处理3）若12h未用则在该医嘱本上用红笔写“未用”三、医嘱处理的基本原则1、先临时，后长期2、先执行，后转抄3、临时医嘱处理后打“铅√”4、长期医嘱处理后打“红√”5、转抄医嘱打“蓝√”补：1、体温单：住院病历的最前面2、常用外文缩写及中文意译：sos 需要时限用一次prn 必要时酌情定st 立即关注患者安全提高护理质量一、相关概念1、不良事件（可预防的不良事件）：由医疗处置中的差错所导致的相关损害，造成患者死亡、住院时间延长或离院时仍带有某种程度残障。
2、护理差错：未能完成既定的治疗方案或采用的错误的治疗方案，少数差错可造成患者的人身损害，影响疾病的治疗。
3、Near Miss(迹近错误、险兆事件）：任何发生的有可能产生对人的严重伤害或对财产或环境造成重大损失或破坏但实际上没有产生的或者后果很小的事件。
4、危急值：是指某项或某类检验异常结果，而当这种检验异常结果出现时，表明患者可能正处于有生命危险的边缘状态，临床医生需要及时得到检验信息，迅速给予患者有效的干预措施或治疗，就可能挽救患者生命，否则就有可能出现严重后果，失去最佳抢救机会。
医务人员的职业防护标准/普遍性预防原则(universal precaution)假设所有人均为HIV、HBV、HCV感染者标准预防认定：患者的血液、体液、排泄物、分泌物均具有传染性，不论是否有明显的血迹污染或是否接触非完整的皮肤与黏膜，凡与上述物质接触者，均需采取隔离及防护措施。
第十五章给药一、给药途径和给药原则1、常见的给药途径（1）口服给药法PO（2）注射给药法：1）皮内注射ID；2）皮下注射H；3）肌肉注射IM；4）静脉注射 IV （3）吸入法：1）氧气雾化吸入法；2）超声雾化吸入法（4）涂擦法（5）滴入法（6）栓塞法2、给药原则：（1）遵医嘱给药（2）严格执行查对制度1）“五个准确”准确的药物（right drug）按准确的剂量（right dose）用准确的途径（right route）在准确的时间（right time）内给予准确的患者（right client）2）“三查、七对、一注意”制度三查：操作前、操作中、操作后查七对：核对床号、姓名、药名、药物浓度、剂量、用药方法、用药时间一注意：注意用药后的反应（3）安全、准确地用药1）选择准确、合适的用药方法和途径2）良好、妥善的药物保管和准确的药物配制（配伍禁忌）3）给药前了解病人所用的药物4）用药前了解病人的病情、目前的治疗方案（4）观察用药反应二、各种给药方法的目的、方法的注意事项1、口服给药（1）目的：通过口服给药，达到减轻症状、治疗疾病、维持正常生理功能、协助诊断、预防疾病的目的。
（2）注意事项：1）需吞服的药物通常用40～60℃温开水送下2）对牙齿有腐蚀作用的药物（酸类或铁剂）应用吸管吸服后漱口3）缓释片、肠溶片、胶囊吞服时不可嚼碎4）舌下含片应放舌下或两颊粘膜与牙齿之间待其溶化5）健胃药宜在饭前服，助消化药及对胃粘膜有刺激性的药物宜在饭后服，催眠药在睡前服，驱虫药宜在空腹或半空腹服用6）抗生素及磺胺类药物应准时给药7）刺激食欲的健胃药宜在饭前服8）保护性止咳剂，服药后不宜立即饮水9）磺胺类药物服后多饮水10）强心甙类药物服用前须测脉率、心率，脉率低于60次/分或节律不齐时，不可服用2、注射给药皮内注射法（ intradermic injection，ID）（1）目的：用于药物过敏试验及预防注射。
（2）注意事项：1）消毒皮肤切忌用碘酊；进针不要过深，以免将药液注入皮下；注射部位不可用手按揉，以防影响对结果的观察。
2）做药物过敏试验前，应详细询问患者的用药史、过敏史和家族史，如患者对需要注射的药物过敏则不可作皮试；药物过敏试验期间患者勿离开注射室，15-20min后观察结果，如有不适应立即通知护理人员处理；结果应记录在病历上，阳性用红笔标记“+”，阴性用蓝笔或黑笔标记“-”。
若为阳性，应告知患者或家属。
皮下注射法（ hypodermic injection ，H ）（1）目的：不能经口服用的药物或需较口服给药迅速达到治疗效果的药物，但比肌内注射及静脉注射给药疗效要慢，如预防接种（2）注意事项：1）若注射针头长度在8mm以下时，注射角度可选90°，但很瘦者需捏起，以免注入肌肉层，吸收过快。
2）对长期注射者，应建立轮流交替注射部位计划，把每个注射部位划分为面积2cm×2cm的小方块，每次注射选一个小方块，两次注射点应间隔2cm，如此左右交替注射，避免在同一个小方块内连续注射。
但若注射部位有伤口或已有硬块、萎缩等情形，应避免注射。
肌肉注射法（ intramuscular injection ，IM ）（1）目的：需迅速达到疗效且不能经口服用的药物；注射刺激性较强且药量较大的药物；不宜或不能作静脉注射的药物，要求比皮下注射更迅速发挥疗效（2）注意事项：1）对需要长期注射者，应交替更换注射部位，并选用细长针头，避免或减少硬结的发生，注射出现硬结时，可选择热敷、理疗处理。
2）对2岁以下婴幼儿不宜选用臀大肌注射，因其臀大肌尚未发育好，注射时有可能损伤坐骨神经，最好选择臀中（小）肌注射。
3）若注射时针头折断，应先稳定患者情绪，嘱患者保持原位不动，尽快用无菌血管钳夹住断端取出；如断端全部埋入肌肉，应速请外科医生处理。
静脉注射法（ intravenous injection ，IV）（1）目的：使疗效较肌内注射给药法更快地发生作用；药物因浓度高、刺激性大、量多而不宜采取其它注射方法；用于作诊断、试验、输血、输液。
（2）注意事项：1）局部皮肤必须严格消毒，止血带一次性使用。
2）静脉注射对组织有强烈刺激性的药物，一定要确认针头在静脉内方可推药液。
以免药液溢出导致组织坏死。
3）在注射过程中，如患者有疼痛或局部隆起时，表明针尖已滑出血管或穿透静脉，应拔出针头，更换部位重新穿刺。
4）如一次穿刺失败，切勿反复穿刺，以免形成血肿。
5）如采集血标本时抽出鲜红色血液，表示误入动脉，应立即拔出针头，紧压穿刺处数分钟至不出血为止。
药物抽吸注意事项：1）严格执行无菌操作原则和核对制度2）避免污染药液，保证药量准确3）根据药液性质抽取：粉剂；油剂4）药液抽吸时间：现用现抽3、雾化吸入（1）目的：1）控制呼吸道感染，消除炎症 e.g.抗生素；2）解除支气管痉挛 e.g.氨茶碱、舒喘灵3）稀释痰液，帮助祛痰 e.g.糜蛋白酶；4）减轻呼吸道粘膜水肿 e.g.地塞米松（2）注意事项：氧气雾化吸入法：1）氧流量:6~10L/分2）氧气湿化瓶内不盛水3）指导病人呼吸4）观察用药效果超声雾化吸入法：1）水槽内应保持足够的水量；水温不宜超过60℃2）保护药杯及水槽底部晶体换能器3）观察患者痰液排出是否困难4）需连续使用，中间间隔30分三、药物的保管原则1、药柜放通风干燥处，专人负责, 定期检查2、麻醉、精神、毒性、危险药品应加锁保管，并列入交班内容，使用专用处方eg 吗啡度冷丁强痛定 15%KCl 硝普钠3、药品分类放置，瓶标签要清楚准确(药名、浓度和剂量)内服药--蓝外用药--红毒麻药--黑4、药物如颜色可疑或有沉淀、异味时，不可使用5、根据药品不同性质，分别保存药物过敏实验一、青霉素、链霉素、TAT、碘过敏试验1、青霉素过敏试验法以0.1ml（含青霉素20～50单位）的试验液皮内注射，根据皮丘变化及患者全身情况来判断试验结果（1）目的：通过青霉素过敏试验，确定患者对青霉素是否过敏，作为临床应用青霉素治疗的依据（2）评估：1）询问用药史、药物过敏史、家族过敏史。
2）询问是否曾使用青霉素，已经停药3天准备再次使用。
3）在使用过程中改用不同生产批号的试剂。
（3）操作步骤1）试验液的配制：以每ml含青霉素200～500u的皮内试验液为标准，注入剂量为20～50u(0.1ml)，现配先用2）试验方法：确定患者无青霉素过敏史；前臂掌侧下段皮内注射青霉素皮试溶液0.1ml(含青霉素20或50u)；20min（4）结果判断1）阴性：①大小无改变，周围无红肿，无红晕②无自觉症状，无不适表现2）阳性：①皮丘隆起增大，出现红晕，直径大于lcm，周围有伪足伴局部痒感②可有头晕、心慌、恶心，甚至过敏性休克如对皮试结果有怀疑，应在对侧前臂皮内注射生理盐水0.1ml，以作对照，确认青霉素皮试结果为阴性方可用药。
（5）试验结果阳性处理：1）禁用青霉素2）在四卡二单上醒目地标明：体温单、医嘱单、病历卡、床头卡、门诊卡、注射卡3）告知患者和家属急救措施（重点）：1、立即停药，协助患者平卧，给氧，报告医生，就地抢救。
2、立即皮下注射0.1%盐酸肾上腺素1ml，小儿剂量酌减。
症状如不缓解，可每隔半小时皮下或静脉注射该药0.5ml，直至脱离危险期。
3、呼吸受抑制时，应立即进行口对口人工呼吸，并肌内注射尼可刹米、洛贝林等呼吸兴奋剂。
喉头水肿导致窒息时，应尽快施行气管切开。
有条件者可插入气管导管，借助人工呼吸机辅助或控制呼吸。
4、根据医嘱静脉注射地塞米松5～10mg或将琥珀酸钠氢化可的松200～400mg加入5%～10%葡萄糖溶液500ml内静脉滴注；应用抗组胺类药物。
5、静脉滴注10％葡萄糖溶液或平衡溶液扩充血容量。
如血压仍不回升，可按医嘱加入多巴胺或去甲肾上腺素静脉滴注。
6、若发生呼吸心跳骤停，立即进行复苏抢救。
7、密切观察病情，记录患者生命体征、神志和尿量等病情变化；不断评价治疗与护理的效果，为进一步处置提供依据。
2、链霉素过敏试验法（重点）（1）概述：链霉素主要对革兰氏阴性细菌及结核杆菌有较强的抗菌作用，其不良反应以对第八对脑神经的损害为多见，过敏性休克发生率虽较青霉素低，但死亡率很高，故使用链霉素时，应做皮肤过敏性试验（2）试验主要用物准备1）链霉素制剂、5%氯化钙或10%葡萄糖酸钙2）每ml试验液含链霉素2500u（3）方法：取皮试药液0.1ml(含链霉素250u)作皮内注射，20分钟后判断（4）结果判断：同青霉素（5）链霉素过敏反应的临床表现及处理1）过敏反应：①大致同青霉素②轻者表现为发热、皮疹、荨麻疹，重者可过敏性休克③处理：见青霉素过敏性休克护理措施2）毒性反应：①比过敏反应更常见、更严重②全身麻木、抽搐、肌肉无力、眩晕、耳鸣、耳聋等③解毒：10%葡萄糖酸钙或稀释一倍的5%氯化钙溶液静脉注射3、破伤风抗毒素过敏试验及脱敏注射法（重点）（1）TAT过敏试验1）概述： TAT是一种异种蛋白，具有抗原性，注射后可引起过敏反应。