气管切开术-急救技术(临床基本操作技能)
气管切开术是切开气管颈段前壁,插入一种特制的套管,从而解除窒息,保持呼吸道通畅的急救手术。
【相关基础医学知识】
1 气管的解剖特点:
气管由14~17 个半环状的气管软骨环及其间的环状韧带组成。
上端于第6 颈椎下缘水平接环状软骨,下端在胸骨角水平分为左、右主支气管。
气管全程以胸骨颈静脉切迹平面分为颈、胸两段。
气管颈段较短,长约6.5cm,横径为1.5~2.5cm,有5~6 个气管软骨环。
该段位置较浅,当头后仰时,则更加突向皮肤表面。
当仰头、低头时,该段可向上、下移动1.5cm。
当头转向一侧时,该段也随之转向同侧。
气管颈段的前面,由浅入深依次为皮肤、浅筋膜、颈筋膜浅层、胸骨上间隙(此间隙内有
横行的颈静脉弓)、舌骨下肌群及气管前筋膜。
颈前部的皮肤较薄,移动度大;皮纹呈横向,手术时,常做横切口,以利愈合,又可使疤痕不显。
浅筋膜内含有脂肪,在颈前外侧部脂肪深面有一层菲薄的肌肉称颈阔肌,前正中线上无此肌覆盖。
沿前正中线两侧下行有颈前静脉,该静脉行至胸锁乳突肌下份前缘,穿入胸骨上间隙,转向外侧汇入颈外静脉。
左、右颈前静脉间有吻合支称颈静脉弓,该弓在胸骨上间隙内横行于颈静脉切迹上方。
颈筋胰(深筋膜)位于浅筋膜和颈阔朋的深面,包绕诸肌和器官、结构。
颈筋膜浅层也称封套筋膜,此层筋膜在颈前部左、右汇合参与颈白线的构成。
该筋膜在胸骨颈静脉切迹上方3~5cm 处分为两层,分别附着于其前、后缘,其间的间隙为胸骨上间隙。
舌骨下肌群位于颈前正中线两侧,分浅、深两层,浅层为胸骨舌骨肌和肩脾舌骨肌,深层为胸骨甲状肌和甲状舌骨肌。
颈筋膜中层又称气管前筋膜,紧贴舌骨下肌群后方的筋膜,分前、后两层包绕甲状腺,形成完整的甲状腺筋膜鞘。
在第2~4 气管软骨环的前方为甲状腺峡部,峡部下方有由两侧甲状腺下静脉吻合成的网状静脉丛。
有时也可存在甲状腺最下动脉,该动脉出现率约为10%。
甲状腺峡部有时缺如。
气管的两侧为甲状腺侧叶,后方为食管,两者之间侧沟内有喉返神经,后外侧为颈动脉鞘。
【适应症】
紧急气管切开术多用于喉梗阻、昏迷、脑水肿等各种原因引起的呼吸道阻塞而导致窒息,或经气管内插管无效的病人。
【操作方法及解剖学要点】
1.部位选择
施行横切口时,在环状软骨下方2~3cm 处,作一长约2~3cm 切口。
施行直切口时,自甲状软骨下缘沿颈正中线至胸骨颈静脉切迹。
2.体位:取仰卧头正中位。
肩后垫枕,使头尽量后仰。
3.切口的解剖层次结构:
切开皮肤、浅筋膜后,将颈前静脉牵开或切断结扎。
可见颈白线,切开并分离两侧的舌骨下肌群,显露甲状腺峡部,向上钩拉,暴露气管。
沿正中线切开第3~5 气管软骨环。
插入套管并固定。
【临床经验教训】
1.找不到气管:术前将垫枕妥善地放置在肩背部而不是在项部,注意不要使垫枕位置移动,头应后仰并始终保持不偏不斜的正中位置。
术中拉钩向两侧拉开时,力量要均匀对称,操作尽量不要离开颈前正中线。
2.切口周围皮下气肿:避免在浅筋膜层作过多地分离;切口不宜缝合过紧。
3.纵隔气肿:术中对气管旁组织避免不必要的分离,气管前筋膜与气管最好同时切开,不要分离。
4.气胸:切口不宜过低,在胸骨颈静脉切迹附近撰作时应小心,避免损伤胸膜顶。
5.出血:术中仔细寻我出血点,认真止血。
甲状腺峡部切断后应缝扎。
在胸骨颈静脉切迹附近操作时应小心,特别在儿童,左头臂静脉可位于该切迹之上方。
在胸骨颈静脉切迹处,颈总动脉虽位于气管两树但距气管很近,若病人头部扭转,位置不五,术者粗心大意,则有可能将颈总动脉误认为气管而切开,引起大出血。
因此切开前必须仔细辨别,颈总动脉有搏动,而气管则可见气管软骨环。
6.喉狭窄:手术切口不宜过高,应在第2 气笛软骨环以下,绝不能切断环状软骨和第1气管软骨环。
7.损伤食管:操作切勿偏离中线,拉钩不要将气管拉向一侧,切开气管时切勿过深,不要在病人咳嗽时下刀,最好采用弧形刀,轻轻插入气管腔,向上挑开气管。