医疗纠纷调解申请书
一、患方当事人基本情况
患者姓名：性
别：年龄：
身份证
号：
电话：
家庭住址：
委托代理人姓名：电话：
与患者关系：
二、申请调解的纠纷事实：某年某月，某某患者深感身体不适，于是前往某某医疗机构进行诊治，某某医疗机构出具诊断书一份，诊断书上写明：某某患者患有某种疾病，具体病症状况等，医方准针对患者病症给出了建议。

患者谨遵遗嘱进行治疗，在治疗过程中，医方不慎×××× ,导致患者××××。

三、申请调解的争议要点及理由：
针对上述案件事实，证明医方在治疗过程中存在过错，导致某某患者××(写结损害结果)，侵犯了该患者的身体健康生命权，因该患者受到的损害是由于乙方的过错而造成的，故现请求医方赔偿患者的损失
四、申请调解的赔偿金额：
本案件申请赔偿的损失包括：医疗费用、交通费、补助费、身体残疾补助金等
特申请某某医疗纠纷调解委员会予以调解。

申请日期：2018年x月x日申请人（签字按手印）：。