---------------------------------------------------------------最新资料推荐------------------------------------------------------免疫抑制肺炎浅谈免疫受损宿主的肺部感染卫生部北京医院呼吸内科李燕明1/ 42青霉素的发现是医学史上里程碑意义的事件---------------------------------------------------------------最新资料推荐------------------------------------------------------ The war against infectious diseases has been win---U.S. Surgeon General 1969TODAY每年因感染性疾病死亡的人数超过2000万 TB等一些已被控制的疾病“死灰复燃”3/ 42免疫受损宿主 immunocompromised host．ICH? ? ? ? 肿瘤: 发病率升高与治疗进步自身免疫性和其他免疫相关性疾病器官移植突破和发展 HIV／AIDS流行——感染是影响ICH病程和预后的最重要因素，肺是感染的主要靶器官。
---------------------------------------------------------------最新资料推荐------------------------------------------------------ Definition of immunocompromise? “A state in which the response of the host to a foreign antigen is not normal” ? Immunocompromise can be congenital or acquired5/ 42Basic immunology? Nonspecific– Anatomical barriers: 纤毛运动，酶，粘膜屏障等–Immunology responses: 抗原递呈作用，TLRs，j 巨噬细胞和白细胞的吞噬作用，分泌性IgA等? Specific---------------------------------------------------------------最新资料推荐------------------------------------------------------7/ 42a real challengeWide array of pathogens High mortality---------------------------------------------------------------最新资料推荐------------------------------------------------------ 不同类型ICH感染存在显著差异? 细胞免疫损害：细胞内病原体为主，–奴卡菌、分支杆菌、军团菌，以及真菌、病毒? 体液免疫缺陷：Ig 缺乏或低下、补体减少、脾切除术后–其肺部感染病原体主要是肺炎链球菌、流感嗜血杆菌等。
9/ 42不同类型ICH感染存在显著差异? WBC<500／mm3: 绿脓杆菌、大肠杆菌、克雷白杆菌等G-杆菌，真菌亦较常见。
? 屏障破坏致防御机制损害：葡萄球菌、绿脓杆菌和毗邻部位的定殖菌。
---------------------------------------------------------------最新资料推荐------------------------------------------------------ Solid-organ transplantation? Ventilator-associated pneumonia ? Neutropenia ? Opportunistic causes of pneumonia–Mycobacteria – Viruses (eg, CMV) – Fungi – P. carinii11/ 42Risks from treatment of hematologic malignancies? Neutropenia from chemotherapy–Bacterial infections (especially Pseudomonas) and Aspergillus? Hodgkin’s disease/splenectomy–Streptococcus pneumoniae, H. influenzae,? Treatment of graft versus host disease– Fungal, mycobacterial and viral---------------------------------------------------------------最新资料推荐------------------------------------------------------ 不同类型ICH感染存在显著差异—血液病? 骨随移植–早期（＜1月）:主要为败血症，细菌，IFI –中期（1～3月） : CMV肺炎最常见，其次PCP、细菌、其它真菌感染仍有发生–后期（＞3月）delayed CMV, 其它病毒，肺部感染仍以细菌性为主，肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌等，结核? 未经化疗：粒细胞白血病容易发生化脓菌感染，而淋巴瘤易罹患结核和真菌感染。
接受化疗后相关性大多不复存在。
13/ 42HIV infection? Pneumococcal pneumonia and tuberculosis at any CD4 count ? The risk of opportunistic infections causing pneumonia rises substantially when the CD4 lymphocyte count is below 200---------------------------------------------------------------最新资料推荐------------------------------------------------------ Etiology of pneumonia in HIV? ? ? ? ? Stratified by CD4 count >500 S. pneumoniae 200-500 S. pneumoniae, TB 50-200 P. carinii, TB <50 P. carinii, CMV, MAC15/ 42ICH肺炎特点? 起病方式差别大，可隐匿，也有急骤起病，呈暴发性经过 ? 发热常为首发症状,高热常见； ? 咳嗽发生率不高，干咳为主---------------------------------------------------------------最新资料推荐------------------------------------------------------ ICH 肺炎特点? ? ? ? 激素/免疫抑制剂可干扰甚至掩盖临床表现肺部体征不明显 X线表现与感染发展不同步病变以多叶为主, 粒缺者X-ray肺部炎症可反应轻微，17/ 42ICH 肺炎特点? 病情进展多迅速：感染易播散，易引起重症感染，病死率高 ? 感染病原体种类多：几乎涵盖所有致病微生物，混合感染多见，病变组织炎症反应少，病原体数量多---------------------------------------------------------------最新资料推荐------------------------------------------------------ The diagnostic approach? ? ? ? ? What is the type of immunodeficiency? How profound is the immunosuppression? A thorough physical examination Non-invasive tests Invasive tests19/ 42免疫机制受损的认定? 原发性免疫防御机制缺损: 儿童反复呼吸道感染常提示。
青年期才出现症状容易漏诊，反复发作是其特点? 继发性免疫损害: 多有明确基础疾病和（或）免疫抑制药物治疗史;? AIDS: 中青年患者的“非常"感染都应检测HIV。
---------------------------------------------------------------最新资料推荐------------------------------------------------------ Need to consider:? ? ? ? ? ? ? Bacteria Legionella Nocardia Mycobacteria Viruses Fungi P. ca riniiBUT, in ICH “all bets are off” – multiple pathologies do coexist21/ 42Case 1? 92/M，前列腺癌骨转移。
去世前10天出现发热，体温37～38℃，伴咳嗽、咯痰和呼吸困难，双肺可闻及干湿性罗音。
WBC 0.72×109，N： 91.4%，胸部X线提示双下肺斑片影，诊断为双下肺炎，给予抗菌药物治疗。
---------------------------------------------------------------最新资料推荐------------------------------------------------------ Case 1---尸检病理? 霉菌性化脓性肺炎（毛霉）伴血管侵犯血栓形成，肺梗死，真菌性肉芽肿性肺炎（隐球菌），吸入性肺炎（肺泡腔可见植物细胞和横纹肌细胞），播撒性结核病，霉菌性肾脓肿，前列腺癌并脊椎、肋骨、肝、肾上腺及淋巴结转移。
23/ 42Case 2? 83/M，因类天疱疮长期应用强的松5 mgd-1治疗，无其它基础疾病。
因发热、腹痛、腹胀5天收入院，体温达40℃，临床考虑麻痹性肠梗阻，治疗10天后死亡。