11.按要求进行床单元终末消毒处理；不在病房走廊清点污被服。
12.拖布分区使用，标记清楚，定点放置，用后消毒处理，晾干备用， 容器清洁。
同上
标 准 防 护
1.工作人员了解标准防护的主要内容
2.工作人员掌握隔离技术，合理使用各类防护用品
3.工作人员掌握洗手指征，执行七步洗手法
4.规范使用利器盒，一次性锐器用后即入利器盒
6.各垃圾桶加盖、清洁，每天消毒
7.生活垃圾不得混入医疗废物
10
分
查看记录，实地查看，
1〜6—项不合要求扣
1.3分，7不合要求扣
2分
7.氧气湿化瓶、吸氧管一人一用，长期使用每周更换一次，湿化用无 菌蒸馏水每日更换，面罩（鼻导管）清洁。
消 毒 隔 离
8.雾化器、螺纹管一人一用一消毒，用前加药液，雾化器用后水槽及 雾化罐干燥放置。
9.冰箱清洁定时除霜，无过期、污染物品，不得存放个人物品。
10.晨/晚间护理湿式扫床，严格执行一床一套一桌一巾；病人被服清 洁无污迹。
2.经验性用药不超过3天
3.感染病例进行病原学检测，依药敏结果选用抗菌药
4.发热原因不明、无可疑细菌感染征象者不使用抗菌药物；已明确病 毒感染者一般不用抗菌药物
5.医护人员掌握抗菌药治疗和预防用药的相关知识
10
分
查看病例，提问，一
项不合要求扣2分， 提问回答不全酌情
0.5~1分
感 染 病 例 管 理
1.建立医院感染病例和传染病报告病例登记簿，专人（监控医师）负 责
2.散发医院感染病例填卡24小时内报院感办，爆发病例及时报告，病
案首页相关项目填写齐全、规范。
3.医院感染病例漏报率W10%
4.医院感染病原学检测送检率〉60%
5.1类切口手术部位感染率W0.5%。
6.抗菌药物使用率力争<50%.
7.按要求及时、准确上报传染病报告卡，漏报率为0。
20
分
实地查看，查看记录，
一项不合要求扣2分
3.治疗室、治疗车、查房车配速干手消毒剂，执行一人一针一管一洗 手。
4.查房、换药一病人一洗手（双手无可见污染时可用速干手消毒剂）
5.连续使用呼吸机时，湿化液用无菌蒸馏水每日更换，其螺纹管、湿 化槽等每周更换、消毒1〜2次。
6.呼吸机螺纹管、湿化槽、无创面罩、止血带、体温计、氧气湿化瓶、 吸引瓶等用后消毒、存放符合要求。
5.工作人员掌握预防利器伤的方法及利器伤的应急处理知识
6.职业暴露的及时报告和正确处理
10
分
实地查看，提问，一 项不合要求扣2分， 提问回答不全每项酌 情0.5~1分，抽查一 人洗手，一步不合要
求扣0.5分
抗 菌 药 物 使 用
1.执行“抗菌药物临床应用指导原则”，严格掌握联合用药和预防用 药的指征
2.建立科室院感管理文档：
2.1医院相关部门发布的与院感相关的文件、简报等
2.2消毒效果监测报告整洁、齐全
2.3疋期进行院感管理质量分析，有持续质量改进措施，有记录
5
分
查看资料，未建文档 本项不得分，文件、 报告等资料不全扣3分，缺一份扣0.5分 扣完为止，无记录、 改进措施各扣1分
无 菌 原 则
严格执行无菌原则与操作规程：
医 疗 废 物
1.分类放置，标识清楚，垃圾袋、利器盒使用规范，专物专用
2.传染性废物双层垃圾袋，并注明“传染性”字样
3.包装、称重、封口、标识贴、交接、存放、运送等环节规范
4.登记本记录规范，无漏项、代签字等，按时上交
5.每月与暂存处重量误差w士5Kg（如每月总重量v100Kg时，其误差
率应W5%）
1.治疗室、换药室分区合理、清洁整齐；无菌物品及非无菌物品分区 存放、标识清楚，无菌包干燥、外观清洁，标识清楚，分类放置，无 过期
2.无菌纱布、棉球、棉签等一经打开在24小时内使用，在容器外注明
开启时间，消毒液棉球现用现泡。
3.无菌持物钳及容器干燥使用，每4小时更换一次，注明开启时间
4.药物现用现配，注射器中的无菌药液不得超过2小时；无菌药液开
15
分
查看病历、记录，院 感病例每漏报1例扣1分，传染病病例每 漏报1例扣5分，其 它一项不合要求扣3分
消
各项监测达标：
10
查看报告、记录，每
毒 效 果 监 测
1.空气监测
2.物体表面监测
3.医务人员手监测
4.使用中消毒剂监测
5.紫外线灯管照射强度监测每年2次
分
项占2分，一项次超 标扣0.5分，反馈检 测仍超标扣1分，紫 外线灯管监测少一次 扣0.5分，强度v70uw/cm2扣1分
10.一次性火菌物品存放在清洁干燥的区域，已去除外包装的火菌物 品需入橱内或带盖容器中。
15
分
实地查看，一项不合
要求扣1.5分
消 毒 隔 离
严格执行消毒隔离制度，防止交叉感染：
1.治疗室、换药室（特治室）/监护室等每日紫外线消毒两次，记录规
范；紫外线灯管清洁，每周用75%酉精擦拭并记录.
2.各消毒液浓度符合要求，按时监测有记录。
启24小时内使用，注明开启时间
5.酒精、碘酒（碘伏）等消毒剂一经打开在7天内使用，注明开启时
间，瓶盖严密。
6.进入治疗室必须穿隔离衣、戴工作帽，在治疗台前、处理无菌物品、 加药、注射等操作时戴口罩。
7.进行无菌操作衣帽整齐、戴口罩，戴无菌手套。
8.火菌器械及物品由消毒供应中心统一进行清洗火菌。
9.一次性物品不得重复使用，并由医疗器械采购部门统一购入，科室 不得自行购入
科室院感管理质量考核评分标准
受检科室：时间：总分:
项细则
扣 分
组 织 管 理
1.组织与制度建设：
1.1科室医院感染管理小组
1.2科室医院感染管理小组职责
1.3科室医院感染管理制度
1.4参加院感知识培训人数〉2/3,抽查院感知识
5
分
查看资料，组织、制 度、职责不健全每项 扣1分；培训少一人 次扣0.5分，一人回 答不岀扣0.5分，共2分扣完为止