椎弓根钉打入可能最精确的方法椎弓根!骨科后进战友:1/ 医院手术室必须有C形臂X光机, 如无, 不要做!2/ 术前需要打钉的椎弓根均必须CT 平扫, 目的:1-- 常规排除椎弓根先天变异.2- 测量椎弓根宽度以决定钉的直径.3- 测量椎弓根与椎体纵轴所成的角度, 即"e 角"3/ 手术前, 患者摆好体位后,C 形臂X光机平行手术床拍摄患者脊柱侧位片, 计算椎弓根与手术床垂线所成的角度, 即"f 角"4/ 进针点定位: 暴露两侧关节突后, 手术钳夹住关节突, 拍摄脊柱正位片. 根据椎弓根与钳的位置定位进针点.5/" 椎弓根三维定向仪", 是我们新近发明的. 可以从相互垂直的两个面测量椎弓根进针的角度.因为在三维空间里, 相互垂直的两个平面上的角度完全可以"钉死" 任何一条线的空间角度,想一下!!!6/ 术中, 椎弓根探针或三棱锥的方向被椎弓根三维定向仪读出的"f 角""e 角" 所准确控制椎弓根钉打入的关键是"f 角""e 角"的术中如何掌握, 如果你也能设计一种装置可以术中准确比对, 你也可以说" 椎弓根钉打入可能最精确的方法!!!!!" 被找到了现在术中导航已经出现, 是高科技. 但不会很快普及.assenlee 战友:一枚准确无误的椎弓根螺钉的植入取决于若干个参数:进钉点、e 角、f 角、螺钉直径、进钉深度。
后4 个参数可在术前通过CT 测量,或如楼主所言在,术中通过某种巧妙的装置和方法来准确把握,但唯独进钉点,是器械测量很难保证万无一失的。
也许只有最先进的计算机导航系统才能做到。
但在没有导航的情况下,只能凭借经验。
众所周知,不仅胸腰椎进钉点依据的骨性标志完全不同,不同的胸段也不同。
身边很多人觉得骨性标志最好找、最有把握的是L3~L4,但有时非常严重的腰椎退变,仍然会让人阴沟翻船。
本人见过很多例非常严重的关节突退变,关节突内聚、增生呈球形,向后向外增生突起的上关节突骨赘,其高度甚至几乎与棘突接近,什么“人字嵴”“副突”“外缘中线”“裤衩裤裆”的根本找不到!对这种情况,再好的小发明恐怕也帮不上忙,只能看术者经验了。
请楼主不要见怪,我不是说你的发明没有价值,它肯定对初学者能起到不少帮助。
我只是想说,椎弓根技术同其他手艺一样,熟才能生巧,做的多了就什么都不怕。
反而,如果一上来就过分依赖这类的辅助工具,可能倒不利于个人技术的提高和经验的总结。
上个月去北京参加了第12届APOA手术观摩,看那些老外们做的手术,方法和理念和我们的都差不多,唯一印象最深的是他们打椎弓根钉的动作。
开口、开路、探一下、攻丝、上钉。
中间根本不用C 臂去透视!有几个甚至连探探骨道的动作都没有,开路完直接上钉子。
而术后照片放出来一看,绝对标准!不得不承认人家做的太熟了。
做的多了,自然就有这个自信。
Tawanghu 战友:我想提供大家一个方法,这是我们科里面现在都用的方法,十分简单有效。
1、暴露出来双侧的小关节和横突后,按照胸椎和腰椎的通用进钉点选择进钉点,一般腰椎就在副突和乳突之间平横突中点,胸椎要偏上一点。
最好术前就根据正位片子确定一下是不是横突中点,好多是有差异的,十分重要。
2、咬除部分骨后,不要用器械商带的乒乓球,选择一个克氏针,最好一般1.0 较好,细的,用手刺入,边刺入边感触一下是不是在骨头里面,在的话一般很清楚的有点阻力,如果阻力很大,估计是紧贴椎弓根,否则很软就不在椎弓根。
一般刺不动了,用血管钳夹住测量实际长度一般和椎弓根长度差不多,胸椎一般4.0 ,腰椎一般4.5 就正好。
多做几个手感好了基本不需要透视。
当然不放心可以透一下侧位。
3、注意克氏针要用细的才好,而且注意钝头在下面,用两只手操作稳定。
重要的是手感,感觉是不是在骨头里面操作。
4、下面的拧入椎弓根就比较容易了,但是,在拧入钉时候一定要注意方向,可以随时调整,而且拧钉是要有手感,一定有一定的阻力,这要求最好不要攻丝,仅仅把入口攻一下就可以了。
5、大家可以试一下,这是一个停好的方法,不拘泥于操作手册,因为有些配套的器械尽管很好,但是太烦琐,相信大家试过一定不错的。
59988688 战友:各位都是高人,这么多高明妙招。
具体操作和tawanghu 战友的方法异曲同工、差别不大。
我谈谈我们科室对进针点的看法。
一. 胸椎:进入点:下关节突中点(垂线)与横突根部中点连接线(水平)的交叉线上,小关节突下1mm;. 腰椎:水平线→横突中线;垂直线:经小关节外侧,上关节突外缘更好,不过横突比较深,耐心剥离暴露清楚;进针点的骨嵴我们一般用尖嘴钳咬一下,去除软组织及少许骨质,以利克氏针定位,向中线倾斜10—15°,注意与椎体上缘平面平行,掌握大概深度3cm。
手感很重要,这一点大家都认同。
我们现在做都用C臂,达不到那种完全脱离机器的熟练程度。
现在医疗纠纷太多,不照一下心里不踏实。
大概过程是:常规入路暴露、定进针点→打入定位针(现在很多厂家都带)→C 臂投照→拔针打钉→投照(出问题则修复,汗!)→固定架子→投照。
剑飞战友:关于胸腰椎椎弓根入点的选择,以上大家说的已经比较全面,各种方法看术者喜好,但是,对于术中操作,我想提醒两句:1、选定入点后,三棱锥开口后,可以适当大一些,以便椎弓根椎开路时不被入点周围骨质阻挡而影响方向的把握;2、确定好大致方向后,适当用力谨慎开路,如遇到坚强阻力,建议先退出,重新选择方向进入,务必顺应椎弓根方向,这样才能保证钉沿椎弓根进入,而不会穿破椎弓根周围皮质,尤其是外侧皮质,毕竟椎弓根内部是松质骨,外侧是皮质骨,相对可以自动导向,前提是入点准确并适当扩大;3、建议使用丝弓,这样可以保证置钉准确,操作中仍应注意顺应椎弓根方向,换句话说,不应使用蛮力纠正入定方向;4、术前一定要有清晰的腰椎正侧位片,正位片可以提示水平方向上入钉位置,侧位片上可以提示垂直位上入钉位置,相对而言,我认为椎弓根CT并没有那莫重要。
以上浅见,希望指教。
Wangxianquan 战友:我谈一下个人的一点经验,在腰椎上,从上关节突下部进钉最好,钉子的外缘与上关节突外缘平齐比较好,根据不同的阶段选择不同的内倾角度,这是椎弓根管道的后方开口的位置,按weistei n 的方法,横轴上横突根部的中点比椎弓根的中心低了一点,椎弓根中心应在横突根部的上中1/3 交界处,内外侧的进钉点比椎弓根中心偏外了一点,我不止一次看见过在关节突外缘进钉时由于内倾角度不够,锥子一下子就猛地下去了,这是由于太垂直,锥子直接从横突根部穿出后从椎体旁滑出了。
以前有Steefee 法,由于用的是钢板,螺钉角度需要垂直打,所以他的进钉点位于上下关节突的缝隙处,也很好的进入椎弓根。
e 角和f 角是解剖的概念,在实际手术中不能按此角度进钉,除非你的进钉点绝对位于椎弓根投影的中心,如果你的进钉点偏外,如weistein 法,内倾角度可很大,可达30 度,如果偏内内倾角度应缩小,如Steefee 法,垂直进钉即可。
而采用钉子的外缘与上关节突外缘平齐的方法,基本按e 角和f 角打钉。
老花眼战友:同意大家的意见,补充关于合并横突骨折的腰椎椎弓根置入的方法:1.根据平片或CT片,诊断横突骨折;2.一般横突基底部有约0.2~0.5cm 骨质存在,小心显露该部分骨质,其内侧即为上关节突外侧,取其根部上1/2与上关节外侧线的交点作为进钉点,先用咬骨钳咬除部分骨质,露出松质骨,用手将打孔器轻松钻入;3.如自横突根部骨折,有两个方法可利用,一是用手指触及横突根部骨折面,参照2进行定位;二是在控制骨折横突移位的情况下,小心显露骨折横容的远侧端,将其置于正常位置(应确认)后,按常规方法进行定位;4.应注意观察病人术前侧位片及其改俯卧位后侧位片的变化,对角度进行调整,对下腰椎更是如此.5.正侧位透视十分必要,大家对侧位很重视,常省去正位是不对的Wangxianquan 战友:按照weistein 法进钉时,内倾角度一定要至少10 度以上,如果垂直进钉,很容易噗哧一下,从横突的根部穿出,沿椎体的侧壁滑出,让你出一身冷汗,不要紧,这时候只要调整进钉的角度,防止螺钉进入原来的假道,拧完以后晃一晃螺钉,如果比较松,肯定是进入原来的假道,在椎体的侧壁与腰大肌之间Cxdnm 战友:说复杂也复杂,说简单也简单,介绍两个实用技术,1、克氏针探横突与椎弓交界处,2、自制一把椎弓根刮匙,3mm宽,5mm长,无弧度,边要锐利,不是捅进去,而是旋进去,让刮匙自己找位置,侧弯病人还透什么视,手感是最重要的。
我的感觉,腰椎还是人字嵴定位实用,咬掉副突,旋入刮匙,胸椎我觉得要打在横突中线偏上一点,大家有没有发现这里也有一条嵴,就在这个嵴的稍下一点,这个地方是椎弓根的中心,但是术中还是要透视,注意e/f 角,这是这一技术的基础。
我只介绍自己的一点小手法,大家指正。
Bonesos 战友:椎弓根钉打入方法楼上的说了许多了, 我谈一点确认的方法,1, 进钉时手感, 如同插沙,2. 在进钉点靠外要加大E角, 靠内要减少.3. 进钉后用椎弓根探子探四壁很管理重要,特别是内,下,底壁. 不管有无C臂,都必须探,. 最好是主刀和一助两人探.4. 在上胸椎可以把肋骨头颈纳椎弓根宽计算.jm991028 战友:国、内外腰椎的进针点有数种之多,各有优缺点,现在比较常用的是“人字脊”(上关节突根部后外侧的副突脊与峡部脊会合点)进针点,此位置变异小(出现率为98%),位置恒定,准确性高。
我们的经验是:1、进针点的确定相当重要,一定要位置准确(我们谓只为:不见兔子不撒鹰);2、用“ T”型探钻沿进针点进入,把握方向,此时手感非常重要,进入时有阻力但不费力(跟着感觉走),3、探子试钉道无误后即可大胆拧钉了。
我们用此法打椎弓根钉,就一个“爽”hmily2003 战友:定位方法有:1. Roy-Camille 法:横跨两侧横突的水平连线与连接上下小关节突中央的垂直线交点下1mm处;2. Weinstein 法:二分两横突的水平线与连接椎体上关节突的外侧缘与垂直线的交点;3. Mager 法:上关节突外缘垂线与横突水平线的交点;4. Louis 法:水平线上经上关节突关节面下缘上方1mm,垂直线为如关节间隙呈矢状则经关节间隙最外缘,如呈额状,则取关节突外三分之一。
定向:矢状面角( sagital section angle ,SSA)植入PS后PS与上终板的夹角为椎弓根螺钉矢状面角( PS-SSa,简称SSa)SS a角为0 时,PS系统最稳定。
水平面角( transverse section angle ,TSA)植入PS后PS与椎弓根轴线的夹角为椎弓根螺钉水平面角( PS-TSa,简称TSa)当TSa角越小时,其位于椎弓根内的可靠性越高。